Тракционная терапия является одним из наидревнейших методов кинезотерапии заболеваний позвоночника. Упоминания об этом можно найти еще в работах Гиппократа [210]. Доктор Древней Греции лечил боль в спине вытяжением, во время которого больной лежал в положении лицом вниз. Верхняя и нижняя части тела фиксировались веревками, которые натягивались, растягивая позвоночник. Этот вид лечения часто комбинировался с непосредственным давлением на позвоночник, как формой манипуляции.
С развитием медицинских знаний и технологий усовершенствовались методы и устройства для осуществления тракционных воздействий на позвоночник [98, 139,140,141,142,143]. Растяжение позвоночника - это не только ликвидация прямого механического воздействия или контактного усилия на чувствительную нервную ткань, но и воздействие на рецепторы патологически измененных мышц, связок, капсул суставов позвоночного столба, тазового пояса, нижних конечностей, а также сдавление корсетом интерорецепторов висцеральных органов (19,88,94,157,209,230]. Видимо, исходя из этих представлений М. Krause et al. [209] рассматривают тракционный метод как самостоятельный вид лечения.
Длительное время оставалось неизвестным поведение межпозвонкового диска в момент растяжения и влияние дистрофических изменений в диске на внутридисковое давление. В силу этого тракционный метод лечения во многом оставался эмпирическим. Однако и до настоящего времени нет единого мнения об оптимальной величине применяемого усилия и его влияния на эффективность процедуры вытяжения [138,157, 178, 180, 230, 246]. Начало теоретическому обоснованию тракционного метода положили французские ученые [243]. Методом дискографии на трупном материале они доказали возможность растяжения сумочно-связочного аппарата и волокон фиброзного кольца диска, увеличения межпозвонковых промежутков в вентро-дорзальных отделах на 1,5 мм при вытяжении грузом 30 кг. В дальнейшем подтверждение этому найдено в работе Т.И. Бобровниковой [19]. Ею проведено рентгенологическое исследование на горизонтальном столе при вытяжении грузом 50 кг, которое выявило, что высота межпозвонковых пространств увеличивалась от 1 до 4 мм, а межпозвонковых пространств в вентро-дорзальных отделах на 1-3 мм. По данным Nachemson A.L. [218], внутридисковое давление приближается к нулю лишь в момент воздействия тракционного усилия в 50 кг. R.S. Bridger et al. [161 ] в своих наблюдениях выявили эффект увеличения роста под действием тракционных усилий, указывающий на разъединение позвонков и как следствие - изменение эластических свойств межпозвонковых дисков. В пользу данного метода говорит исчезновение клинических признаков болезненности и ограничения движений после воздействий методами тракционной терапии в большинстве случаев наблюдений у пациентов с грыжевым выпячиванием диска [55,79,161,178,180,209,223,230,243,246]. По мнению В. М. Бехтерева [17], А. В. Придаткевича [108], S. D. Soy et al. [243], M.S. Adams, W. C. Hutton [146], D. Jung, H.Bavermeister [199], смещение грыжи в обратном направлении под действием тракции или комбинированного сложного движения происходит вследствие перепада давления по периметру диска. А.А.Корж и соавт. [68] отрицают возможность ликвидации диск-радикулярного конфликта путем ’вправления’ грыж межпозвонковых дисков, хотя в некоторых публикациях с помощью компьютерной томографии доказывается возможность такого ’вправления* [230]. L Zuckschwerdt [254] приводил контрольные миелограммы после применения тракционной и мануальной терапии, сопровождающейся устранением функциональных блоков, ликвидацией боли и ограничения движения в позвоночнике. При сравнении миелограмм до и после лечения получена идентичная картина взаиморасположения костных элементов и степени выпячивания грыжи. Улучшение состояния больных в данной ситуации связано с уменьшением силы давления грыжевого выпячивания на нервные структуры - уменьшении явлений ирритации. Приведенные выше факты дополняют данные о патоморфологической характеристике грыжи диска и миграции клинических проявлений под влиянием тракционного метода кинезотерапии [91, 90].
Однако S. Rotenberg et al. [236] в своей работе утверждают о невозможности добиться увеличения межпозвонковых промежутков при линейном растяжении, а П. Матцен [83] и A. Nachemson, S. Bigos [220] отрицают необходимость тракционного лечения вообще. Противоречия в отношении метода сохраняются и до настоящего времени. A.J. Beurskens [157] в своих рандомизированных слепых исследованиях показала идентичность результатов в группах пациентов, которые получали курс высоконагрузочной тракционной терапии, и которым проведена имитация тракционной терапии. Противоречие в подходе к дозированию дистракционной нагрузки прилагаемой к поясничному отделу по анализу литературы заключается в том, что одни авторы рекомендуют вытяжение грузами, составляющими 30-60 % веса тела [19, 178, 246], а по данным других авторов [209], для разъединения позвонков больших усилий не требуется. Исследования A.J. Beurskens [157] не выявили различий в эффекте тракционного лечения при сравнении использования больших и малых грузов, а эффективность метода, по ее мнению, не зависит от величины груза. Этим же автором отмечен положительный эффект тракции в комбинации с выполнением упражнений. Различия мнений в отношении метода [230] вызывают необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении.
Проблема отсутствия единого методологического подхода к подбору тракционного усилия связана с тем, что при расчете усилия не учитывается вся совокупность факторов, влияющих на правильность подбора силовой нагрузки, зависящей от состояния мышечной массы больного, общей массы тела, роста, возраста, тяжести течения заболевания, жесткости фиксации дистрагируемого отдела, а также от более или менее выраженных неудобств для пациента при выполнении процедуры. Правильно оценить все эти факторы субъективно не всегда представляется возможным, а применение других методов оценки затруднено или исключено из-за отсутствия технических решений тракционных устройств, позволяющих выполнять процедуру и проводить необходимые измерения. Исследования по этому вопросу продолжаются.
В методиках применения тракционной терапии важными моментами являются напряжение мышц, эластичность кожи, величина внутрибрюшного давления [180]. Сила трения между поверхностью тракционного устройства и телом пациента выделена как основной фактор, противодействующий тракционному усилию [2]. Этот важный момент практически не берется в расчет, тем самым, снижая эффективность метода.
Исследованиями Г.Е. Булдаковой [28] выявлено, что у больных с начальной стадией дегенерации диска характерно плавное снижение внутридискового давления по мере наращивания груза, а у больных с выраженной дегенерацией диска уменьшение внутридискового давления отмечается только при действии малых грузов. Поскольку в ежедневной врачебной практике приходится чаще встречать больных с выраженными дегенеративными изменениями дисков, мероприятия тракционной терапии должны базироваться на воздействии малыми грузами. Вышесказанное требует создания научно обоснованных подходов к расчету величин тракционной нагрузки в зависимости от проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
Предложено множество устройств для осуществления тракции позвоночника, отличающиеся степенью сложности конструкции, способом фиксации, методологией осуществления процесса вытяжения [98, 139, 140, 141, 142, 143]. В.П. Веселовским и соавт. [34] предложен способ лечения с использованием тракционного метода в сочетании с упражнениями на постизометрическое расслабление. Способ позволяет достичь эффекта с грузом в 2-3 раза меньшим, чем при обычных методиках, однако, как и в других работах, расчет величины нагрузки не производился.
Наряду с перечисленным, особого внимания заслуживает гравитационное вытяжение поясничного отдела позвоночника на наклонной плоскости под действием собственного веса тела [5, 60]. Этот способ используется давно, отличается простотой и доступностью, не требует дополнительных затрат. Разработана метододика проведения процедуры [5]. Однако рекомендуемые методы и режимы тракции не были научно обоснованы, не произведен биомеханический расчет нагрузок на двигательные сегменты позвоночника в зависимости от угла наклона плоскости и силы трения, что позволило A.V. Абдуразакову и И.Н. Есмембетову [2] сделать заключение о наименьшей эффективности данного способа вытяжения. К изобретению последних лет, относится “Профилактор Евминова* [143], представляющий собой плоскость, устанавливаемую под необходимым углом наклона по отношению к горизонтальной, служащий для гравитационного вытяжения поясничного отдела позвоночника.
В предложенной автором методике угол наклона определялся произвольно, в некоторых случаях не достигая необходимого тракционного усилия, а иногда превышая предельно допустимое. Такая перегрузка вызывает рефлекторное напряжение мышц в ответ на их перерастяжение. В результате получается эффект, обратный ожидаемому - обострение процесса, ухудшение состояния больного. Для точного дозирования тракционного усилия, направленного на двигательные сегменты поясничного отдела позвоночника в зависимости от угла наклона плоскости, необходимо проведение биомеханических расчетов, которые являются предметом настоящего исследования.