Различие форм непроходимости кишечника, сложность патогенетических механизмов, трудность выявления безусловных, патогномоничных признаков при нередко весьма обширной клинической информации, наконец, ограниченность сроков установления диагноза и выработки тактического решения — все эти обстоятельства определяют высокие требования к организации диагностической работы.
Поскольку клинический диагноз ОКН почти всегда является диагнозом вероятностным, стремиться к его подтверждению на догоспитальном этапе неправомерно. Уже само предположение о наличии у больного непроходимости кишечника, сложившееся у врача догоспитального этапа при первичной оценке анамнестических и клинических данных, служит основанием для неотложного направления в хирургический стационар.
Главной задачей хирурга приемного отделения является не постановка окончательного диагноза, а уточнение показаний к госпитализации и формирование программы лечебнодиагностических мероприятий. Эта программа зависит от оценки как местных, так и общих клинических признаков и должна предусматривать параллельное проведение диагностических и ранних лечебных мероприятий.
Правильная организация диагностического процесса требует прежде всего последовательной, методически выдержанной оценки клинических данных, начиная с приемного отделения хирургического стационара. Не возвращаясь к подробной характеристике клинических данных, необходимо напомнить, что большинство из симптомов непроходимости подлежит, во-первых, всестороннему качественному анализу и, во-вторых, уточнению в ходе динамического наблюдения. Это касается и жалоб больного, и объективных клинических данных. Важна методика первичного объективного обследования живота, соблюдение тех принципов, на которые издавна обращалось внимание в руководствах по диагностике: начинать обследование постепенно, во время беседы с больным, избегая воспроизведения отдельных характерных симптомов в начале обследования. Прежде всего необходимо оценить общее состояние больного. Суждение об этом складывается по особенности его поведения, положению больного в момент поступления, адекватности его реакции на внешние раздражители. Вначале при резком болевом синдроме, обусловленном спазмом, нередко отмечается двигательное возбуждение, стремление к постоянной перемене положения тела. Затем по мере развития непроходимости наступает заторможенность и, наоборот, стремление избежать изменения положения тела. Оценивают нервно-психическое состояние, адекватность ориентировки больного. Определяют частоту сердечных сокращений по пульсу, измеряют артериальное давление, производят перкуссию и аускультацию сердца и легких, а также общий осмотр. В ходе последнего оценивают цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выявляют признаки нарушения микроциркуляции, внешние признаки гипогидратации (снижение тургора кожи и глазных яблок, исчезнование рельефа подкожных вен).
После внимательного осмотра живота для выявления его вздутия, возможной асимметрии, участия в дыхании проводят ориентировочную поверхностную пальпацию живота. Целью такой пальпации является установление локального или распространенного защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и неравномерного вздутия живота. Эта часть обследования оказывается более информативной, если проводят ее во время выявления жалоб и анамнеза, на котором сосредоточено основное внимание больного. На данном этапе тщательно обследуют типичные места выхода грыж передней брюшной стенки, являющихся нередкой причиной непроходимости. При небольших размерах выпячивания, особенно у тучных людей, ущемление грыжи может быть установлено только при целенаправленном обследовании, поскольку локализация болей в животе не всегда соответствует расположению грыжи.
Следующим этапом является перкуссия. При этом вначале оценивают идентичность перкуторного звука над всеми отделами живота. Особо отмечают зоны, где на фоне общего разлитого тимпанита имеется более высокий его оттенок, что свидетельствует обычно о переполнении и пневматозе изолированного сегмента кишки. Затем обследуют отлогие отделы живота методом перкуссии с фиксацией границ притупления при поворотах туловища больного в постели. Перкуссию следует производить щадящим образом, не причиняя излишнего беспокойства больному, однако, если при этом выявляются зоны перкуторной болезненности, это должно фиксироваться в сознании врача для последующего сопоставления с другими
объективными данными.
Вслед за перкуссией производят первичную аскульта-цию живота. Задача ее состоит в оценке исходной, неспровоцированной моторной активности кишечника. В зависимости от стадии процесса здесь могут быть получены различные данные. Усиление кишечных шумов над всей поверхностью живота не может трактоваться однозначно, поскольку оно часто сопутствует началу острого энтерита или же просто отражает «возбуждение» кишечника под влиянием продолжительного перерыва в приеме пищи, а также воздействия других факторов. Значительно более важно локальное усиление кишечных шумов и появление при этом патологических оттенков — повышенной (металлической) звучности или бульканья. При развитии пареза кишечные шумы ослабевают, а над содержащими газ петлями тонкой кишки начинают прослушиваться сердечные тоны. Опять-таки важно выявить локальный характер этих феноменов, если они имеют место. На следующем этапе производят уже более глубокую (но не грубую) пальпацию живота. В ходе ее при отсутствии выраженной клиники разлитого перитонита иногда удается определить спаечные или опухолевые конгломераты, выявить локальную пальпаторную болезненность, установить наличие спазма сигмовидной ободочной или поперечной ободочной кишки, увеличение печени, селезенки, почек. Такая пальпация служит одновременно и массажем живота, после которого следует повторить аускультацию. При этом важно отметить локальное усиление (или появление, если они отсутствовали) кишечных шумов, которые чаще после пальпации проявляют патологический характер. Завершают аускультацию целенаправленным выявлением локализованного шума плеска (симптом Склярова). Для этого вблизи от стетоскопа производят короткое толчкообразное надавливание пальцами на переднюю брюшную стенку, которое при наличии газа и жидкости в отграниченном кишечном сегменте выз.ы вает соответствующий звуковой феномен. Данный фено мен иногда удается воспроизвести и без стетоскопа.
Обязательным завершающим элементом объективного обследования является пальцевое исследование прямой кишки. Его выполняют после сгибания в тазобедренных и коленных суставах в положении больного на спине, на правом и на левом боку. При этом оценивают тонус сфинктера заднего прохода, объем и заполненность ампулы прямой кишки. Выявляют наличие симптома Обухов-ской больницы. В случае обтурации прямой кишки опухолью ее легко диагностируют при обычном пальцевом исследовании. Кроме того, при исследовании через прямую кишку или через влагалище у женщин нередко удается выявить болезненность тазовой брюшины, наличие жидкости, перерастянутой кишечной петли, спаечного или опухолевого конгломерата в прилежащих отделах брюшной полости. Оценивают и содержимое прямой кишки, оставшееся на пальце после исследования. При развивающемся некрозе сегмента кишки, инвагинации или распадающейся опухоли содержимое прямой кишки имеет примесь темной крови.
Представленная последовательность объективного обследования больного дает возможность выявить физикальные признаки «изолированной кишечной петли», которая образуется чаще всего вследствие странгуляции. Таким образом, значение первичного осмотра состоит не только в установлении диагноза острой кишечной непроходимости, но и в раннем распознавании наиболее грозной ее формы, требующей безотлагательного хирургического лечения. Особую важность это обстоятельство приобретает при спаечной кишечной непроходимости, сложной по своему механизму, в котором могут сочетаться и играть доминирующую роль обтурационный, стран- гуляционный и динамический компоненты. Выявление признаков «изолированной кишечной петли» в таком случае решающим образом определяет дальнейшую программу действий. Если при повторном осмотре через 20—30 мин первичные физикальные данные не изменяются или они подтверждаются рентгенологическими данными, то вероятность странгуляции (а следовательно, угроза жизнеспособности кишки) становится более очевидной, что обусловливает активную хирургическую тактику. Непосредственным продолжением клинического обследования является рентгенологическое исследование брюшной полости. При тяжелом общем состоянии больного оно может быть выполнено в стационаре после начала инфузионной терапии.
Эта часть обследования также требует методической четкости выполнения и оценки полученных данных в сопоставлении их с клиническими данными. Работами многих отечественных авторов [Зедгенидзе Е. А., Линденбра-тен Л. Д., 1969; Щербатенко М. К., Береснева 3. А., 1977; Береснева 3. А., 1984, и др.] дано подробное обоснование наиболее рациональных приемов рентгенологического обследования больных с острой кишечной непроходимостью и методики оценки результатов этого обследования. Так же как и при анализе
клинических данных, здесь выявляют признаки, характеризующие различные стороны патологического процесса:              установление факта нарушения кишечной проходимости,
распознавание механической или функциональной ее природы, локализация уровня механического препятствия.
Для своевременной и целенаправленной рентгенологической характеристики ОКН исследование необходимо проводить поэтапно, в строгой последовательности. На первом этапе ограничиваются обзорной рентгеноскопией и рентгенографией грудной клетки и брюшной полости. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки обращают внимание на высоту стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие базального плеврита, дисковидных ателектазов легких. Все эти признаки при правильной их оценке могут служить косвенными ориентировочными данными для суждения о наличии ОК.Н, ее уровне и стадии.
Исследование брюшной полости следует начинать в горизонтальном положении больного. При этом может быть выявлен локальный или распространенный пнев-матоз тонкой и толстой кишки, оценена ее выраженность и степень перерастяжения кишечных петель. Иногда на рентгенограммах, выполненных в горизонтальном положении, удается определить наличие свободной жидкости в боковых каналах брюшной полости. Затем исследование продолжают в латеропозиции и в вертикальном положении больного. Последнее допустимо лишь в том случае, если состояние больного позволяет придать ему вертикальное положение. Стремиться к этому во что бы то ни стало не следует, поскольку достаточно четкая информация может быть получена при сравнении рентгенограмм, произведенных в горизонтальном положении больного и в латеропозиции. При этом главное внимание уделяют идентификации механических форм тонкокишечной непроходимости, поскольку именно они связаны с необходимостью принятия безотлагательных тактических решений. Уже при исследовании в горизонтальном положении наличие газа в тонкой кишке является важным настораживающим фактом, поскольку в нормальных условиях пневматоз тонкой кишки обычно отсутствует. Особого внимания заслуживает локальное скопление газа в тонкой кишке с расширением ее просвета, позволяющее заподозрить «изолированную петлю», свидетельствующую о наличии странгуляционной тонкокишечной непроходимости. При латероскопии (а также в вертикальном положении больного) эти признаки становятся еще более характерными. Появляются чаши Клойбера (скопление газа над уровнями жидкости) и характерные тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, обусловленной отечными складками Керкринга (круговые складки). Горизонтальные уровни жидкости обычно широкие, с невысоким газовым пузырем над ними. При исследовании в латеропозиции иногда выявляют фиксацию кишечных петель, характерную для спаечной непроходимости. М. К. Щербатенко и 3. А. Береснев:. (1977) подчеркивают важность для диагностики механической тонкокишечной непроходимости симптома перемещения — «переливания» жидкости из одной петли в другую, являющегося отражением усиленной перистальтики выше уровня препятствия. Этот признак устанавливают при рентгеноскопии, когда наблюдается быстрое перемещение уровней жидкости, своеобразное «качание» их по типу сообщающихся сосудов.
Отмечается также важность установления постстено-тического спадения кишки, характеризующегося отсутствием газа или малым его содержимым в толстой кишке при наличии пневматоза тонкой кишки. В качестве косвенных рентгенологических признаков кишечной непроходимости в литературе отмечается деформация и смещение желудка и толстой кишки петлями тонкой кишки, а также наличие свободной жидкости, определяемое по затемнению боковых каналов.
В отличие от механической непроходимости при функциональной наблюдается преобладание газа над жидкостью в просвете кишечных петель и более равномерная пневматизация петель тонкой и толстой кишки на всем протяжении. В. И. Петров (1973) отмечал, что кишечные арки в этом случае или не имеют уровней жидкости, или эти уровни определяются нечетко, создавая эффект «закругленности» нижних границ арок.
Поскольку наибольшая угроза жизнеспособности кишки, а следовательно, и вероятность общего неблагоприятного исхода связаны со странгуляционной непроходимостью, именно эта форма требует наиболее срочной идентификации. С этой целью больным, имеющим клинико-рентгенологические признаки, заставляющие предполагать возможность странгуляции, производят второй этап рентгенологического исследования. Он состоит в повторении бесконтрастной рентгенографии брюшной полости в двух позициях (горизонтальная и латеропозиция) через 30—60 мин. Сохранение по локализации и тем более усугубление рентгенологических признаков «изолированной петли» в большинстве случаев делает диагноз несомненным.
Оценивая рентгенологические признаки странгуляционной ОКН, полученные в ходе динамического бесконтрастного исследования, полезно иметь в виду четыре стадии процесса, описанные В. П. Хомутовой (1969). По данным автора, в первой стадии появляется лишь изолированное вздутие тонкой кишки без горизонтальных уровней. Во второй стадии эти признаки
прогрессируют, появляются горизонтальные уровни жидкости. При рентгеноскопии в этот период выявляют симптом перемещения жидкости из одной петли в другую, обусловленный усилением перистальтики. В третьей стадии локальный пневматоз и выраженность уровней жидкости еще более нарастают, появляется четкая поперечная исчерченность контуров кишки, свидетельствующая о развитии отека ее стенки. В четвертой стадии наблюдаются признаки снижения тонуса ущемленной кишки вследствие развития некроза ее: высота газового пузыря заметно снижается, а длина уровней жидкости увеличивается. Появляются признаки скопления жидкости в брюшной полости, затемнение боковых каналов, увеличение расстояния между заполненным газом (проксимальными по отношению к препятствию) кишечными петлями.
Третьим этапом рентгенологического исследования с целью диагностики ОКН является использование контрастных методов. Ценность их неоднократно подчеркивалась многими хирургами [Напалков П. Н., 1971; Уман-ская В. В., Земляной А. Г., 1973, и др.]. Однако по мере накопления опыта в применении рентгеноконтрастных методов диагностики проявились и некоторые стороны негативного их влияния на формирование хирургической тактики при ОКН. В связи с этим оценка информативности рентгеноконтрастных методов заслуживает специального обсуждения.
Основная идея использования рентгеноконтрастных методов в клинически сложных наблюдениях, где диагноз ОКН представляется сложным, состоит в наблюдении за пассажем контрастной массы, установлением локализации, а иногда и характера механического препятствия. При этом оценивается и состояние контрастированных проксимальных отделов кишечника, степень их перерастяжения, выраженность отека стенки. Подобные данные могут составить ценную диагностическую информацию. Однако негативная сторона такого подхода нередко проявляется в неоправданной задержке оперативного пособия. Дело в том, что в условиях развивающегося пареза, который обязательно возникает прч любой форме механической непроходимости по мере декомпенсации моторной функции кишечника, бариевая взвесь или другое контрастное вещество, введенное в желудок, длительно в нем задерживается. Повторная рентгенография, выполненная через 3—4 ч и даже позднее, может не выявить существенных изменений в динамике рентгенологических данных. Контрастное вещество удерживается в желудке, а у хирурга, сосредоточившего основное внимание на контроле за продвижением контрастной массы, создается иллюзия активной диагностической деятельности, оправдывающая в собственных глазах бездеятельность лечебную. В связи с этим, признавая в сомнительных случаях известную диагностическую ценность рентгеноконтрастных исследований, необходимо четко определить условия, допускающие их применение. Эти условия могут быть сформулированы следующим образом.

1. Рентгеноконтрастное исследование для диагностики ОКН допустимо использовать лишь при полной убежденности (на основе клинических данных и результатов обзорной рентгенографии брюшной полости) в отсутствии странгуляционнои формы непроходимости, со ставляющей угрозу быстрой утраты жизнеспособности ущемленной петли кишки.
2. Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим наблюдением, в ходе которого фиксируются изменения местных физикальных данных и изменения в общем состоянии больного. В случае усугубления местных признаков непроходимости или появления признаков эндотоксикоза
3. вопрос о неотложном оперативном пособии должен обсуждаться независимо от рентгенологических данных, характеризующих продвижение контраста по кишечнику.
4. Если принимается решение о динамическом наблюдении за больным с контролем за пассажем по кишечнику контрастной массы, то такое наблюдение следует сочетать с проведением лечебных мероприятий, направленных на устранение динамического компонента непроходимости. Эти мероприятия состоят главным образом в применении антихолинергических, антихолинэсте-разных и ганглиоблокирующих средств, а также проводниковой (паранефральной, сакроспинальной) или пери-дуральной блокады.
   

Рис. 1. Зондовая энте-рография через 20 мин после введения контраста.
Обтураци-онная непроходимость подвздошной кишки. Расширение петель тонкой кишки выше обтурации.
Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики ОКН существенно расширяются при использовании методики энтерографии.
Исследование производят с использованием достаточно ригидного зонда, который после опорожнения желудка проводят за пилорический жом в двенадцатиперстную кишку. Через зонд по возможности полностью удаляют содержимое из проксимальных отделов тощей кишки, а затем под давлением 200—250 мм вод. ст. в нее вводят 500—2000 мл 20% бариевой взвеси, приготовленной на изотоническом растворе хлорида натрия. В течение 20—90 мин проводят динамическое рентгенологическое наблюдение. Если в процессе исследования в тонкой кишке вновь накапливаются жидкость и газ, то содержимое удаляют через зонд, после чего контрастную взвесь вводят повторно (рис. 1).
Метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, декомпрессия проксимальных отделов кишечника, предусмотренная методикой, не только улучшает условия исследования, но и йвляется важным лечебным мероприятием при ОКН, поскольку способствует восстановлению кровоснабжения кишечной стенки. Во-вторых, контрастная масса, введенная ниже пилорического жома, получает возможность значительно быстрее продвигаться до уровня механического препятствия (если оно существует) даже в условиях начинающегося пареза. При отсутствии механического препятствия время пассажа контраста до слепой кишки исчисляется не часами, как в случае приема бариевой взвеси через рот, а составляет обычно не более 30—40 мин. В-третьих, уже непосредственно после введения контрастной массы в кишку создается возможность оценки рельефа слизистой оболочки проксимальных отделов. При этом расширение просвета кишки, исчезновение перистого ее рисунка и утолщение складок слизистой оболочки за счет отека являются более достоверными признаками развития ОКН, чем задержка продвижения контраста. Мы имели наблюдения, когда механическое препятствие не создавало полной непроходимости кишечника и контрастная масса частично поступала в дистальные отделы. Однако нарушения кровообращения в перерастянутой приводящей петле, отек ее стенки были расценены как рентгенологические признаки ОКН и определили показания к операции, которая подтвердила правильность диагноза.
Большими диагностическими возможностями обладает рентгеноконтрастное исследование и при толсто кишечной непроходимости [Петров В. И., 1964]. Показания к ирригоскопии и ее методика при острой толсто кишечной непроходимости будут представлены в главе 7.
Лабораторные показатели, как правило, мало помогают в диагностике непосредственно острой кишечной непроходимости. В большей степени они полезны для оценки тяжести и стадии развития ОКН. В этом отношении из общеклинических лабораторных показателей имеет значение появление лейкоцитоза, признаков гемоконцентрации, токсической деградации форменных элементов белой крови. При биохимическом исследовании крови отмечаются повышенные цифры азота мочевины, креатинина, гипергликемия. В более поздние сроки по мере нарастания печеночной декомпенсации
может появиться гипербилирубинемия, диспротеинемия, снижение уровня протромбина.
Определенную диагностическую ценность представляют энзимологические исследования, при проведении которых выявляется достоверное увеличение у больных с ОКН кишечной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) по сравнению с больными с эндотоксикозом, обусловленным другими причинами. Активность ЩФ определяют по оригинальной экспресс-методике, занимающей не более 3—4 ч, что позволяет использовать данный тест в дифференциальной диагностике поздней стадии ОКН при сложной ситуации, когда ведущими в клинической картине являются уже не столько местные признаки непроходимости, сколько проявления тяжелого эндотокси-коза [Вагнер В. К-, 1983].
Для оценки уровня эндотоксемии могут быть использованы биологические тесты с простейшими. Изучение биологической токсичности плазмы крови у 78 больных с использованием парамеций и тетрахимен показало информативность этих тестов [Штрапов А. А., Рухля-да Н. В., 1985].
В диагностике стадии процесса и тяжести общих расстройств определенное значение имеют клинико-физиологические методы исследования. Для оценки состояния центральной и периферической гемодинамики используют интегральную реографию и регионарную реовазографию. При развитии эндотоксикоза в целях уточнения его патогенетических особенностей может оказаться полезной радионуклидная реногепатография. Глубину нарушений моторной функции кишечника уточняют с помощью электрогастрографии [Попова Т. С. и др., 1980], а резорбтивная функция тонкой кишки при необходимости может быть изучена с помощью радиоизотопных методов [Ишмухаметов
А.              И., Романенко Е. В., 1980]. Ограниченные сроки диагностического периода заставляют часто принимать тактические решения, не дожидаясь результатов этих исследований.
Однако при медленно развивающихся обтурационных формах кишечной непроходимости они могут быть полезными. Кроме того, они имеют научное значение и при обобщении материалов позволяют более обоснованно, с патогенетических позиций подходить к организации лечебного процесса.
Особую сложность представляет распознавание ранней послеоперационной кишечной непроходимости. Это обусловлено необходимостью идентифицировать признаки механической непроходимости в раннем послеоперационном периоде, когда у больных (особенно пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями) наблюдаются явления пареза кишечника. Высокая вероятность послеоперационного пареза создает в подобной ситуации психологические предпосылки для упорной консервативной тактики, которая в случае механической, спаечной природы непроходимости влечет за собой задержку необходимого хирургического пособия. Клинический опыт показывает, что абсолютное большинство больных с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью оперируют с опозданием, что приводит к высокой летальности. Анализ клинического опыта и литературы позволяет выделить ряд признаков, которые имеют особое значение в дифференциальной диагностике ранней спаечной кишечной непроходимости и послеоперационного пареза кишечника.
Прежде всего следует обратить внимание на сроки развития осложнения. Для послеоперационного пареза более характерно постепенное развитие с 1-го дня после операции. При ранней спаечной непроходимости обычно имеется «светлый» промежуток от 2—3 до 5—6 дней, а затем, иногда уже после начала кормления, появляются вздутие живота, задержка отхождения газов и другие тревожные симптомы. Правда, это различие не всегда выглядит достаточно отчетливо, поскольку причиной послеоперационной непроходимости может служить длительно существовавший ранее в брюшной полости спаечный процесс, который «срабатывает» в результате развития послеоперационного пареза. В связи с этим, проводя далее дифференциальную диагностику, необходимо особо тщательно, целенаправленно выявлять признаки «изолированной кишечной петли». Именно здесь, в раннем послеоперационном периоде обнаружение этих признаков может послужить основанием к неотложной релапаротомии и предотвратить некроз кишки, связанный с ее странгуляцией.
В целях своевременного уточнения диагноза не следует опасаться раннего рентгеноконтрастного исследования после операции. Оно может представить весьма ценную информацию. Так, если после резекции желудка бариевая взвесь длительно удерживается в культе, то это чаще является следствием функционального пареза или временного отека анастомоза. Если же барий выходит в отводящую петлю и затем останавливается — всегда следует думать о послеоперационной механической кишечной непроходимости. В тех же целях у больных с сохраненным желудком оказывается полезной энтерогра-фия, выполненная по описанной выше методике. В особо сложных ситуациях установлению правильного диагноза помогает целенаправленная оценка общих клинических и лабораторных данных. Раннее появление признаков развивающегося эндотоксикоза должно вызвать у врача серьезные сомнения
в том, что ухудшение состояния больного связано лишь с функциональным парезом кишечника, а следовательно, вопрос о релапаротомии необходимо обсуждать более настоятельно.
Совершенствование диагностики ОКН неразрывно связано с обобщением и анализом диагностических ошибок. Изучение литературных данных [Стручков В. И., Луцевич Э. В., 1976; Зайцев В. Т. и др., 1977; Астапенко В. П., Макелов М. С., 1984], а также анализ клинического опыта позволяют выделить несколько главных причин таких ошибок. Прежде всего — это недостаточная полнота обследования больных, которая для каждого из этапов определяется конкретным объемом необходимых диагностических мероприятий. Особенно важно полноценно использовать всю имеющуюся клиническую информацию.
Досадно констатировать ошибки в диагнозе, связанные с невыполнением тщательной перкуссии, аускуль-тации живота, целенаправленного пальпаторного обследования типичных мест выхода грыж брюшной стенки и др.
Другая группа ошибок связана с методически неправильным выявлением отдельных признаков заболевания при объективном обследовании больного, что, естественно, искажает диагностическую информацию и снижает ее ценность.
Наконец третья группа причин зависит от ошибочного анализа полученной диагностической информации. В этом отношении важно соблюдать четкую последовательность в проведении диагностического процесса, производя поэтапную и завершающую оценку всех результатов.
Сложность диагностических задач и необходимого соблюдения определенной последовательности в их решении не всегда достаточно четко уясняются молодыми врачами на основе описательных рекомендаций. В связи с этим применительно к острой кишечной непроходимости как и некоторым другим патологическим состояниям ' появилась тенденция к созданию алгоритмов диагностического процесса [Кочнев О. С., 1984] или использования математического анализа для принятия решений в неопределенной диагностической и тактической ситуаиии [Хай Г. А., 1978]. Соглашаясь в целом с прогрессивностью такой тенденции, хотелось бы подчеркнуть что любые схемы, алгоритмы и математические формулы оказываются полезными лишь при условии полноценной и объективной исходной клинической информации Сама же эта информация при ОКН может быть получена только квалифицированным, исключительно внимательным врачом, способным выходить в своих клинических и патогенетических представлениях за пределы узких догматических положений.
Заключая общий обзор диагностики ОКН, следует еще раз подчеркнуть, что задача диагностического процесса не может быть сведена к подтверждению или исключению острого нарушения пассажа по кишечнику. В ходе обследования должен быть решен ряд вопросов, важнейшими среди которых являются следующие:

1. Выявление острой кишечной непроходимости;
2. Распознавание формы острой кишечной непроходимости и в частности, раннее выявление признаков странгуляции диктующее необходимость неотложного хирургического пособия;
3. Дифференцированная оценка выраженности признаков ОКН, характеризующих

опасность местных трофических изменений в кишечнике и тяжесть эндотоксико

4. установление ведущих нарушений общеклинического статуса больного, вызванных основным и сопутствующими заболеваниями и требующих неотложной коррекции в ходе предоперационной подготовки.

Решение этих вопросов создает основу для определения адекватной лечебной тактики у каждого больного.