Клиническая картина этого заболевания разнообразна и зависит от многих причин. Оно чаще встречается у мужчин [Чухриенко Д. П., 1955; Gupta S. et al., 1969]. А. П. Доценко (1978) сообщал, что среди больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки в Эфиопии мужчин было 85%. Р. П. Аскерханов и соавт. (1982), Р. Ryan (1982) отметили это заболевание одинаково часто у мужчин и женщин. Из 59 наблюдавшихся нами больных мужчин было 38 (64,4%).
Заворот сигмовидной ободочной кишки, как правило, встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Такие больные, по данным П.И.Полякова (1982), L. Cornet и соавт. (1973), составляют 80%. Е. А. Кочиева (1977) одинаково часто наблюдала заворот сигмовидной ободочной кишки у молодых и у лиц пожилого возраста, а V. Khandeparken и соавт. (1975) сообщали, что средний возраст больных с этим заболеванием в Индии составляет 36 лет. Среди наших больных средний возраст у мужчин был 56,1, у женщин — 50,3 года.
Заболевание может начинаться остро, внезапно и постепенно, медленно. Для первого варианта характерны сильные боли по всему животу, которые появляются внезапно, среди полного здоровья, у лиц, до этого считавших себя здоровыми. Вначале эти боли носят постоянный характер, но вскоре интенсивность их снижается, они становятся схваткообразными и локализуются в левой половине живота. Одновременно появляется рвота. Она носит рефлекторный характер, поэтому объем рвотных масс небольшой, содержимое желудочное, но позывы на рвоту многократные. Такое острое начало некоторые хирурги определяют как молниеносное. Оно может сопровождаться шоком со всеми характерными нарушениями гемодинамики.
Д. П. Чухриенко (1955) у 11 (2,5%) больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки наблюдал упорную икоту, которая объясняется значительным вздутием кишечника и раздражением диафрагмы.
Задержка газов и стула — довольно частый симптом заворота сигмовидной ободочной кишки. Он появляется в первые часы заболевания. А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969) считала его основным симптомом заворота сигмовидной ободочной кишки. М. Касымов (1966) наблюдал этот признак у 60% больных, а Т. Ф. Холод и соавт. (1981) —у 74,5%. Он встречался почти у всех наших больных.
В редких случаях заворота сигмовидной ободочной кишки у больных может наблюдаться жидкий стул. В этом отношении представляют интерес сведения Е. М. Анто-ненкова и М.П.Беляева (1980). Е1о их данным, у 3% поступивших в инфекционную больницу с острой дизентерией или с пищевой интоксикацией диагностировали острую кишечную непроходимость. Из 556 оперированных больных у 80 (13,9%) обнаружен заворот сигмовидной ободочной или поперечной ободочной кишки.
Мы наблюдали одного больного, у которого заворот сигмовидной ободочной кишки проявлялся жидким стулом.
Больной К., 20 лет, вечером 29.08.78 съел несколько зеленым яблок и ягод рябины. Утром 30.08. проснулся от ноющих болей в животе. Дважды был жидкий стул, появилось умеренное вздутие живота . Такие же боли и жидкий стул 1—2 раза в день наблюдались еле -дующие 2 сут, а 31.08 жидкий стул был 5 раз в небольшом коли -честве. Общее состояние больного не особенно страдало и к врачу он обратился только 1.09. К этому времени боли уже начали приобретать схваткообразный характер, вздутие живота увеличилось, усиgt; лилось урчание в животе. В тот же день направлен в стационар», где через 10 ч оперирован. На операции обнаружен заворот сигмс»-видной ободочной
кишки на 360 °, кишка резко растянута до диаметр а 25 см. Произведено расправление заворота.
Через несколько часов от начала болевого приступа появляются объективные признаки со стороны живота. Постепенно, но с различной интенсивностью в зависимости от полноты заворота, нарастает вздутие живота. Это, пожалуй, наиболее характерный симптом заворота сигмовидной ободочной кишки. Вначале появляется локальное вздутие, что связано с выпячиванием завернувшейся петли кишки. Дело в том, что в такой петле нарушается кровоснабжение, что способствует прекращению всасывания из нее газов. Кроме того, в ней очень быстро начинается процесс гниения кишечного содержимого с усиленным газообразованием. Наконец, нарушается нервно- мышечный тонус стенки такой кишки [Белкания С. П., 1983]. Все это ведет к тому, что завернувшаяся петля сигмовидной ободочной кишки растягивается, выпячивается и бывает видна на глаз. Она прощупывается в виде продольного уплотнения, идущего сверху слева книзу вправо, локализуется в левом подреберье или в области пупка. При перкуссии и одновременном выслушиван«и над выпячиванием определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля — Ballonsymtom), а при поталкивании брюшной стенки можно услышать шум плеска жидкости (симптом Склярова). Вследствие наличия локального выпячивания живот представляется асимметричным. Этот признак совместно с прощупываемым выпячиванием, тимпанитом над ним и видимой перистальтикой составляет симптом Валя. Видимая перистальтика редко определяется, только в некоторых случаях в начале заворота можно прослушать усиленные кишечные шумы.
Все эти симптомы редко бывают выражены одновременно, а через несколько часов и они начинают сглаживаться. Дело в том, что нарастает вздутие всего живота, тимпанит распространяется на другие отделы, локальное выпячивание не определяется. Болезненным при пальпации становится весь живот. Появляется ригидность, а затем напряжение брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины. При аускультации в этот период кишечные шумы не определяются, «мертвая тишина», на фоне которой иногда слышен звук падающей капли (симптом Вильмса).
При обследовании больных с заворотом сигмовидной ободочной кишки можно отметить симптом Обуховской больницы. И. И. Греков (1927) считал достаточным одного этого признака для установления диагноза кишечной непроходимости. Однако он более характерен для поздних стадий кишечной непроходимости и в большей степени для толстокишечной [Напалков П. Н. и др., 1973]. При завороте сигмовидной ободочной кишки этот признак встречается часто.
Специфичным для заворота сигмовидной ободочной кишки считают симптом Цеге- Мантейфеля: при постановке очистительной клизмы в прямую кишку удается ввести не более 500—1000 мл воды. Впрочем, количество жидкости, которое можно ввести, авторы определяют по-разному.
Так, П. А. Маценко (1969), цитируя Г. В. Цеге-Мантейфеля, указывал, что при завороте сигмовидной ободочной кишки можно ввести в прямую только 100—500 мл жидкости. Этот признак встречается у 90% больных. Д. Ф. Скрипниченко (1970) считал, что удается ввести 500— 800 мл, а Д. П. Чухриенко (1955), И. М. Матяшин и соавт. (1982) —до 1000 мл воды. Видимо, многое зависит от размеров прямой кишки, локализации и полноты обтурации сигмовидной ободочной кишки. В некоторых случаях при неполном завороте вода может проходить в вышележащие отделы толстой кишки, но, как правило, количество выходящей жидкости остается небольшим. Острое начало иногда может сопровождаться развитием шока вследствие выраженного болевого раздражения («илеусный крик» по О. С. Кочиеву, 1984). В этот момент наблюдается тахикардия, снижение артериального давления, учащение дыхания. Эти симптомы вскоре купируются, но нарастающая интоксикация приводит к повышению температуры, увеличению числа лейкоцитов, сдвигу формулы белой крови влево.
Такое острое начало заболевания наблюдается обычно при завороте кишки на 360 ° и больше. Однако степень заворота, определяемая в градусах, не всегда коррелирует с изменениями в кишке и выраженностью клинической картины. И. М. Литошенко (1913) наблюдал омертвение кишки и развитие перитонита при завороте на 90°, но в некоторых случаях кишка оставалась жизнеспособной при завороте на 270°. Ф. X. Кутушев и соавт. (1984) считают, что бурное течение наблюдается при завороте больше чем на 180°.
Очень многое зависит от состояния брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Если серозный покров брыжейки утолщен, рубцово изменен, то такая брыжейка, во-первых, не позволяет кишке делать большие повороты, а во-вторых, сосуды в такой брыжейке находятся как в панцире и сохраняют свою проходимость при определенной степени заворота кишки. Малоизмененная мяг-
кая, податливая брыжейка не препятствует завороту кишки и окклюзии брыжеечных сосудов. Кроме того, степень нарушения кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки во многом зависит от строения сосудистой сети ее брыжейки.
Во всех случаях, чем более выражено нарушение кровоснабжения кишки, тем острее начинается клиника заворота. Частота такого острого начала заболевания различна. Ф. X. Кутушев и соавт. (1984) редко встречали внезапное бурное развитие клинических проявлений. Однако В. Н. Четверикова (1955) и Т. Ф. Холод и соавт. (1981) наблюдали острое начало в 62— 78% случаев. Наоборот, Л. И. Гарвин (1957) чаще видел постепенное начало заболевания. Д. П. Чухриенко (1955), Ш. 3. Немсицверидзе (1964) наблюдали острое начало всего в 30—42% случаев. Среди наших больных у 26 было острое начало, у 25 постепенное развитие заболевания. При постепенном развитии встречаются те же симптомы, что и при острой форме, но они проявляются не все сразу и интенсивность их нарастает в течение нескольких дней. По данным А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), удовлетворительное состояние больных длится 4—5 дней, затем появляются признаки интоксикации. Такое медленное развитие объясняется наличием заворота с неполным прекращением кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки, к тому же и заворот самостоятельно или под влиянием лечения может в некоторой степени ликвидироваться или уменьшиться, что несомненно отражается на клинике. По данным большинства хирургов, клинические проявления заворота сигмовидной ободочной кишки у лиц пожилого и старческого возраста имеют свои особенности. Признаки заболевания у них слабо выражены, клиническая картина стертая, нетипичная [Комаров И. А. и др. 1977; Нурмухамедов Р. М., Аскерханов Р. П. и др., 1982].