РАННЯЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Это одна из наиболее сложных форм ОКН как в плане диагностики, так и лечения. Распознать природу раннего послеоперационного осложнения у больных, перенесших операцию на брюшной полости, всегда нелегко. В связи с этим релапаротомии выполняют поздно, на фоне развивающегося перитонита, что всегда оказывает неблагоприятное влияние на исход. Вместе с тем любая релапаротомия сама по себе связана со значительным риском последующей функциональной декомпенсации, а также — тяжелых гнойно-воспалительных осложнений.
Эти общие сложности еще более усугубляются при ранней послеоперационной непроходимости. Механическая ее природа вначале скрывается неизбежным в той или иной мере послеоперационным парезом, острота ее сглажена даже в случае странгуляции кишечных петель, боль носит разлитой и умеренный характер.
При диагностике механической послеоперационной ОКН необходимо подчеркнуть важность «светлого промежутка», который длится после операции 2—3 сут. При парезе и динамической ОКН этого «светлого промежутка» не бывает, поэтому если он есть, то механическую природу ОКН необходимо исключать особенно тщательно. Правда, в ряде случаев и при наличии механического субстрата, если он существовал до операции или был сформирован во время вмешательства, процесс развивается постепенно, поскольку в нем ведущая роль принадлежит усугубляющемуся динамическому фактору. Следовательно, отсутствие в клинике непроходимости «светлого периода» непосредственно после вмешательства еще не исключает механическую природу послеоперационной ОКН.
Главным при диагностике в сомнительной ситуации остается тщательное динамическое наблюдение, включающее контроль за общим состоянием, частотой сердечных сокращений, количеством и характером отделяемого, поступающего из желудка по зонду, физикальные данные, полученные при обследовании живота, а также — динамическую оценку рентгенологических и лабораторных критериев. При этом не следует преувеличивать опасность раннего приема бария через рот для последующей серийной энтерографии. Стойкая задержка бариевой взвеси в желудке не вносит ясности в диагноз, но если контраст останавливается на дительное время после выхода из желудка — механическая природа ОКН становится очевидной. Этот прием особенно эффективен в ранние сроки после резекции желудка, когда требуется отличить дисфункцию культи (анастомозит) от высокой механической тонкокишечной ОКН, обусловленной, к примеру, плохой фиксацией петли кишки в «окне» брыжейки ободочной кишки.
Особо важно подчеркнуть, что все диагностические мероприятия в ходе динамического интенсивного лечения, проводить на фоне постоянного интенсивного лечения, направленного на
устранение динамического фактора ОКН и восстановление нарушенного гомеостаза. Использование изложенных принципов помогает рано распознать существо патологического процесса и своевременно избрать адекватную хирургическую тактику.
Наряду с ранней диагностикой не менее ответственную задачу представляет профилактика механической послеоперационной ОКН. Обычно раннюю послеоперационную ОКН однозначно обозначают как «раннюю спаечную послеоперационную непроходимость». В действительности дело обстоит несколько сложнее. Образование спаек в раннем послеоперационном периоде действительно часто служит морфологическим субстратом ОКН. Этот факт широко известен, неоднократно обсуждался в литературе, ровно как и методы профилактики такого раннего спаечного процесса: ранняя стимуляция кишечной моторики, заполнение брюшной полости перед ее зашиванием растворами полиглюкина, добавление в эти растворы гепарина или других препаратов. Но возможен и другой вариант, когда развитие ранней послеоперационной непроходимости связано с тем, что во время основной операции в брюшной полости не устранены морфологические изменения, способные в условиях нарушения моторной функции кишечника явиться основой формирования механического препятствия. Эти изменения в брюшной полости могут предшествовать первичной операции (например, наружные или внутренние грыжи, спаечные тяжи после перенесенных воспалительных заболеваний внутренних органов, последствия операций в отдаленном анамнезе) или формируются в результате самого оперативного вмешательства. В последнем случае речь идет о неушитых «окнах» в брыжейке или образующихся вследствие подшивания к париетальной брюшине, а также выведения на брюшную стенку изолированных кишечных петель с целью энтеро- или колостомии. В отдельных случаях основой морфологического субстрата послеоперационной ОКН могут служить трубчатые дренажи и тампоны, введенные в брюшную полость.
Как самостоятельную причину послеоперационной ОКН следует выделить воспалительные инфильтраты и межпетельные абсцессы, развившиеся в результате негерметичности швов полых органов или вследствие инфицирования брюшной полости в ходе операции.
Примером первого варианта, в котором основная роль принадлежит формированию ранних послеоперационных спаек, может служить следующее наблюдение.
Больной К.., 18 лет, поступил в клинику 9.07.82 г. по поводу острого аппендицита через 3 сут от начала заболевания и был оперирован в неотложном порядке. На операции выявлен перфоративный аппендицит с явлениями местного гнойного перитонита без четко выраженного ограничительного спаечного процесса. Произведены аппендэктомия, санация и дренирование правой подвздошной области. В послеоперационном периоде, начиная со 2-х суток, стало нарастать вздутие живота, появились тошнота, рвота, общие признаки интоксикации. Учитывая характер основного заболевания, все эти явления вначале трактовались как следствие вялотекущего перитонита и пареза кишечника. Однако отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии и стойкая задержка продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке в течение 2 сут определили показания к релапаротомии, которая была выполнена на 4-е сутки после первой операции.
В ходе релапаротомии установлен выраженный спаечный процесс в терминальном отделе подвздошной кишки. Вышележащие кишечные петли переполнены содержимым, в них имеются признаки нарушения внутристеночной гемоциркуляции: отечность, цианоз, субсерозные кровоизлияния. Спайки рассечены. Тонкая кишка дренирована ретроградно на всем протяжении по Житнюку.
В послеоперационном периоде проводили комплексную стимуляцию кишечной моторики. Выписан на 26-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Кишечный свищ закрылся самостоятельно через 1,5 мес.
Второй вариант развития ранней послеоперационной механической тонкокишечной непроходимости иллюстрирует другое наблюдение.
Больной К., 47 лет, поступил в клинику с явлениями острого холе-цистопанкреатита, сопровождавшегося механической желтухой. В связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии через 2 сут после поступления был оперирован. На операции установлено обострение хронического псевдотуморозного панкреатита с преимущественным увеличением головки железы и вторичным холестазом. Выполнено обкалывание железы 0,25% раствором новокаина с контри-калом, дренирована сальниковая сумка. Наложен холецистоеюноана-стомоз с брауновским соустьем. Тяжелое послеоперационное течение. Отмечались вздутие живота, многократная рвота, которые расценивали как следствие обострения панкреатита. В связи с ухудшением состояния и появившимися признаками перитонита через 3 сут выполнена релапаратомия. Выявлен заворот петли подвздошной кишки вокруг брауновского соустья, которые располагалось впереди поперечной ободочной кишки и образовавшееся при этом «окно» не было устранено фиксацией брыжеек тощей и поперечной ободочной кишок. Завернувшаяся петля некротизирована на расстоянии 20 см. Разлитой се-розно-фибринозный перитонит. Произведена резекция подвздошной кишки на протяжении 1 м с выведением проксимального и дистального концов на брюшную стенку.
Умер через 8 ч после операции при явлениях эндотоксического шока. На вскрытии диагноз подтвержден.
Комментируя представленные примеры, хотелось бы обратить внимание на некоторые детали, соблюдение которых в ходе основного оперативного вмешательства помогает предотвратить развитие ранней послеоперационной ОКН.
Основой профилактики послеоперационного спаечного процесса является бережное
обращение с тканями, стремление избежать повреждений серозного покрова, а если таковое все- таки происходит — тщательная перито-низация десерозированных участков.
Необходимо также устранить все морфологические изменения в брюшной полости, способные составить основу для развития ОКН в послеоперационном периоде: ликвидировать «окна» после анастомозирования кишечных петель, разъединить существующие к моменту операции «старые» сращения сальника или отдельных кишечных петель с париетальной брюшиной, ушить выпячивания и карманы брюшинного покрова. Все это можно осуществить только после тщательной ревизии всех отделов брюшной полости. Такая ревизия при отсутствии специальных к тому противопоказаний должна завершать любую операцию на брюшной полости. К противопоказаниям можно отнести лишь местный гнойный перитонит в зоне первичного вмешательства, создающий угрозу диссеминации процесса в ходе обширной ревизии брюшной полости. Однако и в этом случае, если есть основания предполагать возможность непроходимости в раннем послеоперационном периоде, осторожная ревизия и разъединение сращений могут оказаться необходимыми.
Оперативное вмешательство по поводу ранней механической послеоперационной ОКН должно выполняться опытным хирургом при хорошем многокомпонентном анестезиологическом обеспечении. Показания к дренированию тонкой кишки на заключительном этапе вмешательства при данной форме непроходимости расширяются, поскольку опасность тяжелого пареза кишечника после релапаротомии возрастает Возрастает также риск эвен-трации и тяжелых гнойных осложнений, это требует тщательного соблюдения всех мер профилактики, которые описаны в общих разделах, посвященных лечению ОКН. В послеоперационном периоде проводят также интенсивную комплексную терапию, направленную на восстановление нарушенного гомеостаза, устранение общей функциональной декомпенсации, детоксикацию.
Эти общие сложности еще более усугубляются при ранней послеоперационной непроходимости. Механическая ее природа вначале скрывается неизбежным в той или иной мере послеоперационным парезом, острота ее сглажена даже в случае странгуляции кишечных петель, боль носит разлитой и умеренный характер.
При диагностике механической послеоперационной ОКН необходимо подчеркнуть важность «светлого промежутка», который длится после операции 2—3 сут. При парезе и динамической ОКН этого «светлого промежутка» не бывает, поэтому если он есть, то механическую природу ОКН необходимо исключать особенно тщательно. Правда, в ряде случаев и при наличии механического субстрата, если он существовал до операции или был сформирован во время вмешательства, процесс развивается постепенно, поскольку в нем ведущая роль принадлежит усугубляющемуся динамическому фактору. Следовательно, отсутствие в клинике непроходимости «светлого периода» непосредственно после вмешательства еще не исключает механическую природу послеоперационной ОКН.
Главным при диагностике в сомнительной ситуации остается тщательное динамическое наблюдение, включающее контроль за общим состоянием, частотой сердечных сокращений, количеством и характером отделяемого, поступающего из желудка по зонду, физикальные данные, полученные при обследовании живота, а также — динамическую оценку рентгенологических и лабораторных критериев. При этом не следует преувеличивать опасность раннего приема бария через рот для последующей серийной энтерографии. Стойкая задержка бариевой взвеси в желудке не вносит ясности в диагноз, но если контраст останавливается на дительное время после выхода из желудка — механическая природа ОКН становится очевидной. Этот прием особенно эффективен в ранние сроки после резекции желудка, когда требуется отличить дисфункцию культи (анастомозит) от высокой механической тонкокишечной ОКН, обусловленной, к примеру, плохой фиксацией петли кишки в «окне» брыжейки ободочной кишки.
Особо важно подчеркнуть, что все диагностические мероприятия в ходе динамического интенсивного лечения, проводить на фоне постоянного интенсивного лечения, направленного на
устранение динамического фактора ОКН и восстановление нарушенного гомеостаза. Использование изложенных принципов помогает рано распознать существо патологического процесса и своевременно избрать адекватную хирургическую тактику.
Наряду с ранней диагностикой не менее ответственную задачу представляет профилактика механической послеоперационной ОКН. Обычно раннюю послеоперационную ОКН однозначно обозначают как «раннюю спаечную послеоперационную непроходимость». В действительности дело обстоит несколько сложнее. Образование спаек в раннем послеоперационном периоде действительно часто служит морфологическим субстратом ОКН. Этот факт широко известен, неоднократно обсуждался в литературе, ровно как и методы профилактики такого раннего спаечного процесса: ранняя стимуляция кишечной моторики, заполнение брюшной полости перед ее зашиванием растворами полиглюкина, добавление в эти растворы гепарина или других препаратов. Но возможен и другой вариант, когда развитие ранней послеоперационной непроходимости связано с тем, что во время основной операции в брюшной полости не устранены морфологические изменения, способные в условиях нарушения моторной функции кишечника явиться основой формирования механического препятствия. Эти изменения в брюшной полости могут предшествовать первичной операции (например, наружные или внутренние грыжи, спаечные тяжи после перенесенных воспалительных заболеваний внутренних органов, последствия операций в отдаленном анамнезе) или формируются в результате самого оперативного вмешательства. В последнем случае речь идет о неушитых «окнах» в брыжейке или образующихся вследствие подшивания к париетальной брюшине, а также выведения на брюшную стенку изолированных кишечных петель с целью энтеро- или колостомии. В отдельных случаях основой морфологического субстрата послеоперационной ОКН могут служить трубчатые дренажи и тампоны, введенные в брюшную полость.
Как самостоятельную причину послеоперационной ОКН следует выделить воспалительные инфильтраты и межпетельные абсцессы, развившиеся в результате негерметичности швов полых органов или вследствие инфицирования брюшной полости в ходе операции.
Примером первого варианта, в котором основная роль принадлежит формированию ранних послеоперационных спаек, может служить следующее наблюдение.
Больной К.., 18 лет, поступил в клинику 9.07.82 г. по поводу острого аппендицита через 3 сут от начала заболевания и был оперирован в неотложном порядке. На операции выявлен перфоративный аппендицит с явлениями местного гнойного перитонита без четко выраженного ограничительного спаечного процесса. Произведены аппендэктомия, санация и дренирование правой подвздошной области. В послеоперационном периоде, начиная со 2-х суток, стало нарастать вздутие живота, появились тошнота, рвота, общие признаки интоксикации. Учитывая характер основного заболевания, все эти явления вначале трактовались как следствие вялотекущего перитонита и пареза кишечника. Однако отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии и стойкая задержка продвижения бариевой взвеси по тонкой кишке в течение 2 сут определили показания к релапаротомии, которая была выполнена на 4-е сутки после первой операции.
В ходе релапаротомии установлен выраженный спаечный процесс в терминальном отделе подвздошной кишки. Вышележащие кишечные петли переполнены содержимым, в них имеются признаки нарушения внутристеночной гемоциркуляции: отечность, цианоз, субсерозные кровоизлияния. Спайки рассечены. Тонкая кишка дренирована ретроградно на всем протяжении по Житнюку.
В послеоперационном периоде проводили комплексную стимуляцию кишечной моторики. Выписан на 26-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Кишечный свищ закрылся самостоятельно через 1,5 мес.
Второй вариант развития ранней послеоперационной механической тонкокишечной непроходимости иллюстрирует другое наблюдение.
Больной К., 47 лет, поступил в клинику с явлениями острого холе-цистопанкреатита, сопровождавшегося механической желтухой. В связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии через 2 сут после поступления был оперирован. На операции установлено обострение хронического псевдотуморозного панкреатита с преимущественным увеличением головки железы и вторичным холестазом. Выполнено обкалывание железы 0,25% раствором новокаина с контри-калом, дренирована сальниковая сумка. Наложен холецистоеюноана-стомоз с брауновским соустьем. Тяжелое послеоперационное течение. Отмечались вздутие живота, многократная рвота, которые расценивали как следствие обострения панкреатита. В связи с ухудшением состояния и появившимися признаками перитонита через 3 сут выполнена релапаратомия. Выявлен заворот петли подвздошной кишки вокруг брауновского соустья, которые располагалось впереди поперечной ободочной кишки и образовавшееся при этом «окно» не было устранено фиксацией брыжеек тощей и поперечной ободочной кишок. Завернувшаяся петля некротизирована на расстоянии 20 см. Разлитой се-розно-фибринозный перитонит. Произведена резекция подвздошной кишки на протяжении 1 м с выведением проксимального и дистального концов на брюшную стенку.
Умер через 8 ч после операции при явлениях эндотоксического шока. На вскрытии диагноз подтвержден.
Комментируя представленные примеры, хотелось бы обратить внимание на некоторые детали, соблюдение которых в ходе основного оперативного вмешательства помогает предотвратить развитие ранней послеоперационной ОКН.
Основой профилактики послеоперационного спаечного процесса является бережное
обращение с тканями, стремление избежать повреждений серозного покрова, а если таковое все- таки происходит — тщательная перито-низация десерозированных участков.
Необходимо также устранить все морфологические изменения в брюшной полости, способные составить основу для развития ОКН в послеоперационном периоде: ликвидировать «окна» после анастомозирования кишечных петель, разъединить существующие к моменту операции «старые» сращения сальника или отдельных кишечных петель с париетальной брюшиной, ушить выпячивания и карманы брюшинного покрова. Все это можно осуществить только после тщательной ревизии всех отделов брюшной полости. Такая ревизия при отсутствии специальных к тому противопоказаний должна завершать любую операцию на брюшной полости. К противопоказаниям можно отнести лишь местный гнойный перитонит в зоне первичного вмешательства, создающий угрозу диссеминации процесса в ходе обширной ревизии брюшной полости. Однако и в этом случае, если есть основания предполагать возможность непроходимости в раннем послеоперационном периоде, осторожная ревизия и разъединение сращений могут оказаться необходимыми.
Оперативное вмешательство по поводу ранней механической послеоперационной ОКН должно выполняться опытным хирургом при хорошем многокомпонентном анестезиологическом обеспечении. Показания к дренированию тонкой кишки на заключительном этапе вмешательства при данной форме непроходимости расширяются, поскольку опасность тяжелого пареза кишечника после релапаротомии возрастает Возрастает также риск эвен-трации и тяжелых гнойных осложнений, это требует тщательного соблюдения всех мер профилактики, которые описаны в общих разделах, посвященных лечению ОКН. В послеоперационном периоде проводят также интенсивную комплексную терапию, направленную на восстановление нарушенного гомеостаза, устранение общей функциональной декомпенсации, детоксикацию.
Источник: Петров В. П., Ерюхин И. А., «Кишечная непроходимость» 1989
А так же в разделе « РАННЯЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ »
- ПРИЧИНЫ ФОРМИРОВАНИЯ ВЫСОКОЙ И НИЗКОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
- ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ ВЫСОКОЙ И НИЗКОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
- ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ВЫСОКОЙ И НИЗКОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
- РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ В ЛЕЧЕНИИ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
- СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
- ИНВАГИНАЦИЯ
- УЗЛООБРАЗОВАНИЕ
- ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
- СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
- ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
- Этиопатогенез
- Клиника и диагностика
- Профилактика и лечение
- Сегментарная динамическая непроходимость
- НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
- Глава 7. ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
- ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ГОМЕОСТАЗА ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
- ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ РАКОВОЙ ЭТИОЛОГИИ
- Характеристика обтурации при раке толстой кишки
- Диагностика
- Лечебная тактика
- Консервативное лечение
- Оперативное лечение
- Результаты