Спаечная тонкокишечная непроходимость имеет сложный полиморфный характер. В большинстве случаев в ней сочетаются странгуляционный и обтурационный компоненты, поскольку в конгломератах встречается и обту-рация кишки за счет перегибов, «двустволок», сдавления просвета отдельными спаечными тяжами, и странгуляция за счет вовлечения в процесс брыжейки кишки и сдавления ее сосудов. Более того, в возникновении спаечной ОКН нередко решающую роль играет функциональный компонент, поскольку сам спаечный конгломерат кишечных петель может существовать годами и лишь при функциональной перегрузке становится причиной развития ОКН.
Все сложности, связанные с распознаванием спаечной ОКН и выбором адекватной лечебной тактики, уже рассмотрены. Здесь же хотелось бы подчеркнуть необходимость творческого подхода в выборе способа устранения морфологического субстрата спаечной тонкокишечной непроходимости в ходе оперативного вмешательства.
Иногда для устранения непроходимости достаточно просто пересечения одного — двух спаечных тяжей, сдавливающих просвет кишки.
При значительном распространении в брюшной полости спаечного процесса, когда трудно определить зону основного механического препятствия, рассечение спаек превращается в длительную сложную манипуляцию, в ходе которой нередко повреждается серозный покров отдельных кишечных петель. Все такие повреждения должны быть замечены и ушиты в поперечном направлении. После освобождения из спаек тонкой кишки на всем ее протяжении в предвидении нового спаечного процесса целесообразно провести интубацию кишки одним из обсуждавшихся ранее способов с тщательным последовательным укладыванием кишечных петель на трубке как на каркасе. В итоге кишечные петли фиксируются вновь формирующимися спайками в функционально выгодном положении, препятствующем развитию ОКН.
Если же спаечный процесс имеет локальный характер и захватывает менее '/з общей длины тонкой кишки, то, учитывая опасность повреждения серозного покрова и возможность последующего формирования новых спаек, разъединение конгломерата далеко, не всегда рационально. В этих случаях могут оказаться более целесообразными резекция всего конгломерата или наложение обходного анастомоза. Различная хирургическая тактика при спаечной кишечной непроходимости представлена в следующих наблюдениях.
Больной Ш., 37 лет, поступил в клинику по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости через 36 ч от начала заболевания. В прошлом был трижды оперирован с аналогичным диагнозом. На брюшной стенке имелись деформирующие ее рубцы в среднем и боковых отделах.
Клинический диагноз не вызывал сомнений. Настойчивые попытки устранить непроходимость консервативными мероприятиями не привели к успеху и через 18 ч после поступления больной был оперирован.
В ходе операции установлено, что механическое препятствие представлено плотным спаечным конгломератом в зоне подвздошной кишки, включающим до 1 м кишечных петель. Общая длина тонкой кишки больного составляет не менее 3,5 м. Спаечный конгломерат прочно фиксирован к париетальной брюшине, из брюшной полости не выводился. Приводящий отдел кишки значительно растянут содержимым, отводящий — в спавшемся состоянии. В других отделах брюшной полости спайки не выражены. Кишечная непроходимость устранена наложением обходного энтероэнтероанастомоза по типу бок в бок без разделения инфильтрата. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Больной С., 53 лет, госпитализирован через 20 ч от начала заболевания по поводу рецидивной спаечной кишечной непроходимости. В анамнезе — аппендэктомия и две операции по поводу спаечной непроходимости. Одна из них завершалась наложением тонкокишечного свища в левой подвздошной области. После проведения настойчивого консервативного лечения в течение 10 ч установлены показания к операции.
На операции выявлен плотный спаечный конгломерат, включающий около 70—80 см тонкой кишки, фиксированный к передней брюшной стенке в области выведения в прошлом свища. При попытке разъединения конгломерата в центре его опорожнился хронический абсцесс, содержавший около 2 мл густого гноя. Дальнейшее разделение конгломерата прекращено. Произведена резекция тонкой кишки вместе со спаечным конгломератом. Непрерывность кишечника восстановлена анастомозом конец в конец. Послеоперационное течение осложнилось нагноением рань). Выписан через 19 дней. Выздоровление.
Данными примерами далеко не исчерпывается все разнообразие патологических ситуаций, с которыми сталкивается хирург, предпринимая повторную операцию при острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Эти операции всегда трудны, требуют от хирурга большого опыта, умения и вдумчивого отношения к каждой манипуляции.