Острая кишечная непроходимость относится к заболеваниям со сложным патогенезом и к трудным для диагностики и выбора правильного способа лечения. В своем развитии кишечная непроходимость проходит стадии от прекращения пассажа содержимого по кишечной трубке до выраженных изменений микроциркуляции в стенке кишки и развития перитонита. В последнем случае наступают патологические изменения не только в кишечной стенке, но и во всем организме, что клинически проявляется картиной острой кишечной непроходимости.
Следует различать две большие группы кишечной непроходимости: динамическую и механическую. В первой группе выделяют часто встречающуюся паралитическую и редкую спастическую формы. Среди механической непроходимости различают три формы: 1) стран- гуляционную (завороты, узлообразование, ущемления); 2) обтурационную (вызванную опухолями, сдавлением извне, камнями); 3) смешанную (спаечная непроходимость, инвагинация).
Наиболее частой формой непроходимости является острая спаечная непроходимость. Она составляет 50— 60% всех случаев острой механической кишечной непроходимости и может протекать по типу странгуляционной, обтурационной или динамической непроходимости. Спаечный процесс является основной причиной и ранней послеоперационной непроходимости.
Кроме указанных форм, следует выделить тонкокишечную и толстокишечную непроходимость. Они имеют значительные различия не только по локализации препятствия, но и в патогенезе, клинических проявлениях и в лечебной тактике.
В большинстве случаев в развитии острой кишечной непроходимости можно обнаружить предрасполагающие факторы, к которым относятся спайки брюшной полости, чрезмерная подвижность отдельных сегментов кишечника, аномалии развития, новообразования. Непосредственными причинами непроходимости служат увеличение двигательной активности кишечника, обусловленной различными факторами, и внезапное резкое повышение внутрибрюшного давления.
Патогенез острой кишечной непроходимости сложен. Важную роль прежде всего играют изменения микроциркуляции в кишечной стенке. При этом на первый план выступают волемические и гемодинамические нарушения, обусловленные снижением артериального притока и задержкой венозного оттока. Позже развивается стаз в сосудах и агрегация форменных .элементов крови, нарушается проницаемость сосудистой стенки. Все это ведет к деструкции и некрозу кишечной стенки. При острой кишечной непроходимости происходят значительные изменения моторной функции кишечника. В последние годы установлено, что эти изменения развиваются не только под влиянием симпатической и парасимпатической иннервации, но и в результате нарушения эндокринной регуляции кишечной моторики и, что крайне важно, обе эти системы действуют на фоне извращенного собственного кишечного двигательного автоматизма. В патогенезе острой кишечной непроходимости важное значение имеет нарушение секреторно- резорбтивной функции с угнетением полостного и пристеночного пищеварения, нарушаются также эндокринная функция кишки, иммунные механизмы и микробный фактор. Все это приводит к развитию эндогенной интоксикации. Патогенетические особенности во многом зависят от локализации окклюзии. При высокой тонкокишечной непроходимости большую роль в механизме развития патологических нарушений играет обильная рвота, приводящая к обезвоживанию, потере электролитов, белков и других необходимых организму веществ, изменению КОС. При низкой тонкокишечной, так же как и при толстокишечной непроходимости, решающее значение в патогенезе имеет эндотоксикоз.
Главным источником эндогенной интоксикации является кишечник, нарушение барьерной функции которого приводит к эндотоксемии с последующим углублением метаболических расстройств в тканях и других органов. Диагностика острой кишечной непроходимости в большинстве случаев представляется трудной. В связи с этим крайне важно проводить методически правильное, последовательное обследование больных с признаками острого заболевания органов брюшной полости. Оно должно включать и тщательный сбор анамнеза, и внимательный осмотр всего больного и особенно живота, и применение объективных методов исследования. Чрезвычайно важное значение следует придавать рентгенологическому способу, причем использовать все его методики: обзорную рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, исследование с контрастным веществом. Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с тщательным клиническим
наблюдением и при усилении местных признаков непроходимости или симптомов интоксикации надо решать вопрос об оперативном вмешательстве, не дожидаясь результатов рентгенологического исследования. Следует только подчеркнуть, что контрастное исследование с назначением бария через рот можно проводить только при подозрении на тонкокишечную непроходимость. В тех случаях, когда по клиническим данным можно предполагать непроходимость толстой кишки, контрастное исследование надо начинать с бариевой клизмы. Огромные диагностические возможности при заболевании толстой кишки имеет фиброколоно- скопия.
Большие преимущества, соединяющие в себе и диагностические, и лечебные моменты, имеет энтерография, метод, при котором через зонд, проведенный в двенадцатиперстную кишку, удаляют кишечное содержимое и вводят бариевую взвесь.
Лечение больных с острой кишечной непроходимостью представляет значительные трудности, что объясняется не только тяжестью и разнообразием клинических форм самого заболевания, но и поздним поступлением больных в стационар. Позже 24 ч от начала заболевания госпитализируются 30,6% больных.
Необходимо настойчиво пропагандировать тезис о том, что даже подозрение на острую кишечную непроходимость является показанием к срочной госпитализации больных.
Следует подчеркнуть, что около половины больных с острой механической непроходимостью — это больные с ущемленными наружными грыжами. Большинство из них имели грыжу в течение 5—10 лет и плановое оперативное вмешательство предупредило бы развитие такого тяжелого осложнения.
Показания к операции определяются выраженностью клинической картины и установленной формой кишечной непроходимости. Экстренная операция после 1,5—2-часовой подготовки показана в тех случаях, когда точно установлен диагноз странгуляционной кишечной непроходимости или обтурации кишки с выраженными клиническими проявлениями. Это относится как к тонко-, так и толстокишечной непроходимости. Некоторые отклонения от этого принципа, которые разбираются при описании отдельных форм непроходимости, встречаются редко и не отвергают его. Мы являемся сторонниками ранней операции и при обтурационной толстокишечной непроходимости. Сложный генез носит спаечная непроходимость, которая, как правило, требует вначале проведения консервативных мероприятий, хотя и при этом многое зависит от клинических проявлений. Во всех случаях наличие симптомов перитонита служит показанием к экстренной операции.
При медленном, постепенном развитии кишечной непроходимости и слабо выраженных признаках, когда возникают сомнения в наличии непроходимости или подозревают преобладание функционального компонента, можно начинать лечение с проведения консервативных мероприятий (очистительные или сифонные клизмы, промывание желудка, новокаиновые блокады). Однако, если через 3—4 ч остаются подозрения на существование механической непроходимости, следует ставить показания к операции.
Все больные с острой кишечной непроходимостью требуют предоперационной подготовки. Она включает в себя проведение инфузионной терапии, введение антибиотиков, симптоматических препаратов и средств премеди-кации, опорожнение желудка, мочевого пузыря, гигиеническую подготовку. Сроки предоперационной подготовки зависят от выраженности клинических проявлений и могут продолжаться от 1,5—2 до 3—4 ч.
Операции при острой кишечной непроходимости относят к числу сложных, нетипичных, поэтому выполнять их должен высококвалифицированный хирург, а на дежурстве — ответственный дежурный хирург.
Во время операции одним из трудных вопросов является определение жизнеспособности пораженной кишки. В большинстве случаев это удается сделать с помощью обычных клинических признаков (пульсация сосудов, цвет, температура, перистальтика кишки), но в трудных ситуациях большую помощь может оказать трансиллюминационная ангиотензометрия. При сомнительных признаках целесообразнее трактовать, изменения в стенке кишки как необратимые. Резекцию кишки нужно выполнять в пределах абсолютно здоровых тканей. В связи с этим остается в силе старое правило — удалять 30—40 см в проксимальном и 15—20 см в дистальном направлении от границы макроскопически видимой измененной части кишки.
По показаниям следует выполнять обширную (50— 75% длины) или субтотальную (больше 75%) резекцию тонкой кишки. Высокие адаптационные способности организма и оставшиеся части кишечника при грамотном лечении непосредственно после операции и в более отдаленный
период позволяют не только сохранить жизнь больному, но и обеспечить достаточно высокое качество жизни.
После резекции тонкой кишки проходимость ее восстанавливают первичным анастомозом по типу конец в конец. После правосторонней гемиколэктомии мы также рекомендуем формировать анастомоз. В этих случаях накладывают илеотрансверзоанастомоз по типу бок в бок. Считаем, что при непроходимости в левой половине ободочной кишки следует выполнять резекцию или геми- колэктомию по Гартману, а на втором этапе, через 6—12 мес, восстанавливать проходимость толстой кишки. Клинический опыт и экспериментальные исследования позволили нам применять энтероэнтероанастомоз на подвздошной кишке в 8—10 см от слепой кишки, что раньше считалось опасным.
Сложным является вопрос об интубации кишечника. Во всех случаях этот прием является вынужденным и показания к нему возникают в запущенных стадиях болезни. Интубацию и декомпрессию кишечника применяют при резком растяжении кишечных петель, наличии в подслизистой основе поперечных темных полосок, свидетельствующих о кровоизлиянии от перерастяжения, при полном отсутствии перистальтики, тусклой брюшине, наличии выпота в брюшной полости. Способ интубации в некоторой степени определяется локализацией непроходимости. При высокой тонкокишечной непроходимости методом выбора является проведение назогастроинтестинального зонда. Впрочем, такой зонд эффективен и при низкой непроходимости, но недостатком этой методики является трудность проведения его через двенадцатиперстную кишку. Если провести зонд не удается или вообще нет длинного зонда, то мы рекомендуем проводить интубацию тонкой кишки по Житнюку через илеостому. Декомпрессию толстой кишки осуществляют через зонд, проведенный через прямую кишку. Для того чтобы интубация была эффективной, необходимо со 2-го дня проводить стимуляцию кишечника и поддерживать зонд в проходимом состоянии, для чего с помощью системы Монро следует промывать его несколько раз в течение Дня.
Во время операции по поводу острой кишечной непроходимости надо промывать брюшную полость. Мы используем для этого 0,02% водный раствор хлоргекси-дина, которым по крайней мере дважды, сразу после вскрытия брюшной полости и перед ее зашиванием, обильно и многократно промываем все отделы брюшины.
В тех случаях, когда во время операции выявлен серозно-фибринозный или, тем более, гнойный разлитой, или общий перитонит, после вмешательства надо проводить интенсивную терапию этого осложнения. Кроме рутинных мероприятий, мы используем внутриаортальное введение лекарственных препаратов, перидуральную блокаду, оксигенобаротерапию, различные методы детокси-кации организма (гемосорбцию, лимфосорбцию, ультрафиолетовое облучение крови).
Для внутриаортальных инфузий катетер вводят по Сельдингеру через бедренную артерию, проводят до уровня XI — XII грудных позвонков. Введение жидкости осуществляют круглосуточно капельным способом в течение 5—7 дней. В аорту вводят все лекарственные препараты, кроме жировых эмульсий. Объем вводимой жидкости составляет половину необходимой для больного, вторую половину одновременно вводят в подключичную вену. Среди различных методов детоксикации лучшие результаты мы получили от лимфосорбции, которая у нас хорошо разработана и широко применяется.
Особое внимание уделено толстокишечной непроходимости, и в частности опухолевой обтурации. Частота именно этой формы кишечной непроходимости в последнее время увеличивается. Диагностика ее представляет трудности, так как при этом имеется сочетание симптомов двух заболеваний — онкологического и кишечной непроходимости. Оба заболевания приводят к утяжелению состояния больного, но каждое из них может нивелировать симптомы другого заболевания.
Три основных положения, которых мы придерживаемся и рекомендуем при толстокишечной обтурационной непроходимости, состоят в том, что эти больные требуют ранней операции, удаление опухоли целесообразно производить на первом этапе и вмешательство нельзя заканчивать формированием первичного анастомоза. Лучшим методом операции при левосторонней локализации опухоли является резекция пораженного сегмента по Гартману.
При завороте различных отделов толстой кишки основным видом лечения является оперативный. Наиболее часто производят расправление заворота, иногда с фиксацией кишки или ее брыжейки. Резекцию жизнеспособной кишки можно применять при завороте длинной сиг-
мовидной ободочной кишки с выраженными изменениями ее брыжейки и при удовлетворительном состоянии больного. При необратимых изменениях в завернувшейся кишке показана только ее резекция без наложения анастомозов.
Современные достижения эндоскопической техники и накопление опыта позволяют в некоторых случаях применять фиброколоноскоп для расправления заворота сигмовидной ободочной кишки и толстокишечной инвагинации. Однако это могут делать только высококвалифицированные врачи-эндоскописты и в условиях, когда возможно перейти к экстренной операции.
Результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью до сих пор остаются неудовлетворительными. Послеоперационная летальность при всех формах кишечной непроходимости за последние 11 лет держится у нас на уровне 16%. После операций по поводу острой тонкокишечной непроходимости умерло 14,37% больных. В последние годы послеоперационная летальность несколько снизилась при опухолевой толстокишечной обтурации и составляет 12,5%, но остается высокой (20%) при завороте сигмовидной ободочной кишки. Немногочисленные наблюдения над другими формами непроходимости не позволяют достоверно установить уровень послеоперационной летальности.