В мире накоплен большой опыт радикальной цистэктомии (РЦЭ), и наиболее частым показанием является

• мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря,
• рак in situ, резистентный к лечению БЦЖ_терапией,
• тотальное или субтотальное поражение опухолью мочевого пузыря,
• частое рецидивирование поверхностного рака мочевого пузыря со снижением степени клеточной дифференцировки, безуспешность консервативного лечения,
• непрекращающаяся профузная макрогематурия, сморщенный мочевой пузырь, резкие мучительные боли при установленном раке мочевого пузыря. Спорной остается необходимость выполнения РЦЭ при стадии рака ТЮЗ. В последние годы появились новые термины, конкретизирующие показания к удалению мочевого пузыря при наличии экстравезикального роста опухоли или поражения регионарных лимфатических узлов. Так, J.E. Gschwend и соавт. призывают к удалению мочевого пузыря (МП) при имеющихся метастазах в лимфатических узлах, называя данный вид радикальной хирургии — salvage cystectomy («цистэктомией отчаяния» или «спасительной цистэктомией»). Четких границ для этого термина в литературе нет. Но можно сказать, что речь

60
идет об операции для больных, не получивших излечения от неоднократных резекций, курсов лучевой и химиотерапии, для которых цистэктомия остается единственным шансом.
Техника. Нижнесрединная лапаротомия с низким рассечением фасции прямых мышц живота непосредственно над поверхностью лонного сочленения, а также продольным рассечением пирамидальных мышц обеспечивает оптимальный угол операционного действия и подхода к проксимальной уретре, предстательной железе и шейке мочевого пузыря.
Нередко источником обильного интраоперационного кровотечения являются расширенные вены санториниева сплетения, поэтому в качестве меры профилактики используется упреждающая перевязка дорсального венозного комплекса по передней поверхности предстательной железы. Пубопростатические связки пересекаются в непосредственной близости к лонным костям, что позволяет избежать обильного кровотечения из околоуретрального сплетения.
Мочевой пузырь можно удалять двояко: антеградно, или сверху вниз, последовательно выделяя заднюю стенку мочевого пузыря, семенные пузырьки, доходя до предстательной железы, либо ретроградно, начиная с пересечения уретры, выделяя предстательную железу и продвигаясь вверх. При антеградной методике умеренное подтягивание удаляемого мочевого пузыря и связанной с ним предстательной железы способствует лучшей визуализации сначала верхних, а затем нижних боковых пузырных артерий. По мере продвижения вниз подвижность мочевого пузыря увеличивается, становятся отчетливо видны семенные пузырьки, тесно предлежащие к задней стенке мочевого пузыря. Пересекаются семявыносящие протоки, вывихиваются верхушки и выделяются семенные пузырьки. Подходя сбоку, предстательную железу с обеих сторон отделяют от фасции Денонвилье. Поэтапное пережатие и пересечение дорсоме- диальных ножек осуществляется более дорсально в параректальной области, а на неопухолевой стороне — более вентрально. Тазовую лимфаденэкомию можно выполнять как до цистэктомии, так и после удаления цистопростатического комплекса. Мы считаем более выгодным выполнять лимфаденэктомию после цистэктомии, так как в этом случае лимфатические узлы лучше доступны. Относительно объема лимфаденэктомии мнения противоречивы. Существуют понятия стандартной, ограниченной и расширенной лимфаденэктомии, если первый вариант подразумевает удаление лимфатических узлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, наружной и внутренней подвздошных арте- риии запирательной ямки, то расширенная лимфаденэктомия начинается от бифуркации аорты и продолжается до пахового канала, включая названные при стандартной диссекции лимфатические узлы. По нашему мнению, чем обширнее прорастание опухоли, тем большее количество лимфатических узлов следует удалять. На завершающем этапе остающиеся на боковой стенке крупные сосуды и нервы должны быть полностью скелетированы. Следует отметить важное
значение перевязки всех лимфатических протоков во время лимфаденэктомии, поскольку это является профилактикой формирования лимфоцеле и потери белков в послеоперационном периоде. Прекрасно зарекомендовали себя в этой ситуации электроножницы, одновременно с лимфодиссекцией коагулирующие лимфатические протоки. Кроме того, можно применять механическое клипирование во врел!я лимфаденэктомии. Во время удаления лимфатических узлов необходимо избегать такого грозного осложнения, как повреждение подвздошных сосудов. Запирательная ямка таит в себе опасность пересечения запирательного нерва и повреждения добавочной запирательной вены, которая является вариантом анатомического развития. Для улучшения онкологических результатов диссекция лимфатических узлов должна производиться единым блоком. К сожалению, это не всегда удается.
2.1.15 Замещение мочевого пузыря кишечным резервуаром (цистопластика)
Цистопластика — это серьезное и обширное хирургическое вмешательство, направленное на увеличение емкости мочевого пузыря.
Создание ортотопического резервуара — создание резервуара выполняется из толстой или тонкой кишки, которым придается округлая форма (как естественный мочевой пузырь). Этот резервуар полностью заменяет мочевой пузырь. Если при удалении мочевого пузыря был сохранен его сфинктер (мышца, ответственная за удержание мочи), то после этой операции мочу удерживают около 95% пациентов. Операция может выполняться как мужчинам, так и женщинам. Емкость нового мочевого пузыря, созданного из участка кишечника, характеризуется хорошей вместимостью — 400-500 мл. Самый лучший способ отведения мочи при удаленном мочевом пузыре.
Создание гетеротопических резевуаров — резервуар также выполняется из кишечника. Но пациент сам выводит мочу путем периодической катетеризации. Как правило, гетеротопические резервуары выполняются тогда, когда выполнение других методов технически невозможно или нецелесообразно по состоянию больного.
Внутреннее отведение в толстую кишку — хирургическое вмешательство, при котором мочеточники пересаживаются в толстую кишку (уретеросигмо- сгомия).
Аугментационная цисгопластика — хирургическая пластика мочевого пузыря, выполняющаяся для увеличения его емкости. Для пластики используется часть кишечника на сосудистой ножке (для хорошего кровоснабжения), которая фиксируется к мочевому пузырю.