На 9-м месяце внутриутробного развития яичко должно закончить миграцию из брюшной полости через паховый канал в мошонку. Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке называется крипторхизм. Это состояние встречается у 10-20 % новорожденных, 2-3 % годовалых детей, 1 % в пубертатном периоде и лишь у 0,2-0,3 % взрослых мркчин. Незавершенное опущение яичка у новорожденных самоликвидируется к 1 году у 70 % детей с крипторхизмом. В дальнейшем возможность самостоятельного смещения яичка в мошонку существует до периода половой зрелости.
Классификация крипторхизма.

1. По причинам возникновения:

А) Истинный крипторхизм

• Обусловленный ретенцией (задержкой миграции):

• Брюшной,
• Паховый,
• Комбинированный.

• Обусловленный эктопией (аномальным местом расположения яичка):

• Промежностный,
• Лобковый,
• Бедренный,
• Пенальный,
• Поперечный (оба яичка в одной из половин мошонки),
• Прочие.

• Приобретенный крипторхизм (чаще посттравматический).

Б) Аожный крипторхизм (мигрирующее яичко).

2. Односторонний или двухсторонний.

Основной проблемой наличия крипторхизма является нарушение структуры и функции яичек. В первую очередь происходит поражение канальцевой системы с деградацией сперматогенного эпителия и дегенерацией процесса сперматогенеза. Поражение стромальных элементов с нарушением выработки тестостерона клетками Лейдига встречается крайне редко (при двухстороннем крипторхизме). Поражение яичек при крипторхизме происходит вследствие механического сдавления, нарушения кровоснабжения, гипертермии (в норме температура яичек на 2-4 ниже температуры тела). В дальнейшем вследствие
58
нарушения гематотестикулярного барьера присоединяется аутоиммунное поражение канальцевой системы яичек (в том числе и с противоположной стороны).
Факт крипторхизма определяется отсутствием одного или обоих яичек в мошонке. Гораздо более трудным является уточнение причин патологического состояния и локализации яичек.
Ложный крипторхизм - ситуация очень часто встречающаяся на детском андрологическом приеме. Причина возникновения данного состояния предельно проста. В допубертатном периоде диаметр яичка меньше диаметра наружного пахового кольца. Мышца поднимающая яичко при сокращении достаточно легко подтягивает яичко до области паховой складки. Если мягкими медленными скатывающими движениями пальцев удается низвести яичко к дну мошонки и при этом не возникает чувства натяжения в паховой области, диагноз можно считать установленным. Если у ребенка, находящегося в спокойном, расслабленном состоянии, яичко опущено в мошонку, данное состояние можно считать вариантом нормы.
При истинном крипторхизме, обусловленном ретенцией яичка, все зависит от уровня, на котором остановилось его продвижение.
Основной целью лечения крипторхизма являются попытки сохранить процесс сперматогенеза.
Второстепенные цели, редко возникающие перед лечащим врачом - ликвидация болевого синдрома и восстановление косметического дефекта в мошонке.
Эктопии яичка диагностируются достаточно легко. Показанием к оперативному лечению являются: профилактика поражения сперматогенеза, болевой синдром, наличие косметического дефекта.
Приобретенный крипторхизм возникает вследствие травм мошонки, паховых областей, таза, оперативных вмешательств на мошонке, паховых областях, нижней части живота. Как правило, происходит рубцовое подтягивание яичка к наружному паховому кольцу и его фиксация. Попытки низведения яичка к дну мошонки оказываются неэффективными и болезненными. Оперативное лечение состоит в рассечении спаек, восстановлении проходимости протоков из яичка через придаток по семявыносящему протоку, восстановление кровоснабжения яичка, возможно - в низведении яичка в мошонку.
При наличии двухстороннего крипторхизма (даже при удачном низведении обоих яичек) вероятность сохранения полноценного процесса сперматогенеза крайне невелика и ситуация резко ухудшается с возрастом. Необходимо обязательно исслеловать гормональный фон, т. к. может быть нарушена выработка тестостерона клетками Аейдига (т. е. могут поражаться даже стромальные элементы ткани яичка).
При отсутствии показаний к консервативному лечению необходимо выполнение оперативного вмешательства. Существуют 2 следующие группы опера-
ций:

• одномоментное низведение яичка в мошонку с фиксацией его к перегородке или стенке мошонки, либо вытягивание яичка с помощью толстой шелковой нити, проведенной через его оболочки и ткани мошонки наружу, и фиксирование к внутренней поверхности бедра;
• двухмоментное низведение с фиксацией яичка, выведенного через разрез мошонки, к обнаженной широкой фасции бедра с последующим анастомозом кожи мошонки и бедра (первый этап), рассечение этого анастомоза (через 2-3 мес.) с перемещением яичка в мошонку (второй этап).

Выбор вида операции определяется при ее выполнении - в случае отсутствия минимального натяжения элементов семенного канатика при погружении яичка в мошонку используется 1-я группа операций, при сомнениях - 2-я группа.
У взрослых орхипексию выполняют одноэтапно, натяжение низведенного в мошонку яичка осуществляют с помощью толстой шелковой лигатуры, проведенной через оболочки яичка, выведенной через отверстие в дне мошонки наружу и фиксированной тем или иным способом к внутренней поверхности бедра.
При оказании лечебной помощи в сроки до 3-х лет нормальная способность к оплодотворению сохраняется в 87%, в более старшем возрасте - в 47% случаев.