Терапевтический лекарственный мониторинг основан на определении концентрации ЛВ, его метаболитов или других биологически активных веществ* в плазме крови или других тканях организма. Он проводится для контроля за проводимой фармакологической терапией с тем, чтобы концентрация ЛВ не превысила минимальную токсическую и не была ниже минимальной терапевтической. Исходя из этого, легко сделать вывод, что терапевтический лекарственный мониторинг — составная часть фармакокинетической оптимизации фармакотерапии.
Терапевтический лекарственный мониторинг проводится при неэффективности фармакотерапии, наличии лекарственных взаимодействий, применении ЛВ с узким терапевтическим диапазоном, у лиц с сопутствующими заболеваниями печени и почек, пожилых, детей, пациентов, получающих более 3—5 препаратов.
При проведении терапевтического лекарственного мониторинга обычно проводится скрининг на наличие ЛВ или его метаболитов в плазме крови. Рекомендации по определению концентрации ЛВ в плазме крови приведены в табл. 7.4.
После определения концентрации ЛВ или его метаболитов в плазме крови встает вопрос о нормативных значениях этих параметров. Для людей среднего возраста минимальная терапевтическая и токсическая концентрации для большинства ЛВ известны (табл. 7.4). Однако подобные данные отсутствуют для лиц детского и пожилого возраста, что затрудняет
* Так, при проведении оптимизации гипогликемической терапии можно оптимизировать концентрацию глюкозы в плазме крови.

• 276 —

проведение терапевтического лекарственного мониторинга у данных возрастных категорий. Кроме того, отсутствуют четкие рекомендации по режимам терапии у данных категорий больных, что затрудняет проведение оптимизации фармакотерапии у них.
Таблица 7.4. Рекомендации по проведению терапевтического лекарственного мониторинга7

Препарат	Рекомендуемый объем крови для исследования	Предпоч- титель- ный метод исследо вания	% препарата, выводимого с мочой при нормальной функции почек	Среднее время полувы- ведения, ч	Время забора образцов	Терапевтическая концентрация в плазме крови
Амикацин	3 мл	Иммуно фермент ный	95	2—3	Перед следующей дозой Через 1ч 30 мин после инфузии	lt; 8мкг/мл 20—30 мкг/мл
Карбамазе- пин	3 мл	То же	5	15	Перед следующей дозой	0,6—1,2 мг/мл
Хлорамфе- никол	10 мл	Биологи ческий	25	4	Перед следующей дозой Через 1 ч 15— 20 мин после инфузии	Зависит от чувствительности использо ванного микроорга- низм;пиковая концентрация 10—20 мкг/мл
Циклоспорин	3 мл	Флюорес центно- поляри зующий	lt; 1	6	Перед введением препарата	нг/мл: 250—350 (печень) 350—450 (почки) 400—600 (сердце) 600—800 (другие органы)
Дигоксин	3 мл	Иммуно фермент ный	60	36—44	Через 6 ч после перорального приема	0,5—2 нг/мл
Флуцитозин	10 мл	Биологи ческий	gt; 95	4	Перед введением препарата	25—100 мкг/мл
Гентамицин	3 мл	Иммуно фермент ный	gt; 95	2—3	Перед введением препарата Через 1 ч 30 мин после введения	lt; 2 мкг/мл 4—10 мкг/мл
Литий	3 мл	Атомно- абсорбци онный	gt; 95	24	Перед введением препарата	1—1,2 мэкв/л (лечение) 0,5—0,8 мэкв/л (профилактика)

• 277 —

-О-
Таблица 7.4. Окончание

Препарат	Рекомендуемый объем крови для исследования	Предпоч тительный метод исследо вания	% препарата, выводимого с мочой при нормальной функции почек	Среднее время полувы- ведения, ч	Время забора образцов	Терапевтическая концентрация в плазме крови
Фенобарби тал	7 мл	УФ-спект- рометрия	lt; 5	19	Случайным образом	20—40 мкг/л
Пентобар- битал	3 мл	кт- ия, - - sill сеумй Ф-с оме мм ер ный У ро и ф тн	25	60—140	Перед введением препарата	1—3 мг/дл (10—30 мкг/мл)
Фенитоин	3 мл	Иммуно- фермен тный	lt; 5	6—24	То же	1—2 мг/дл (10—20 мкг/мл)
Прокаинамид	3 мл	То же	40—60	3,5	То же	0,6—1,0 мг/дл (6—10 мкг/мл)
Хинидин	3 мл	То же	10—20	6—8	То же	2,5—5 мкг/мл
Теофиллин	3 мл	То же	lt;10	5—8	Перед перораль- ным введением препарата Через 1—2 ч после введения препарата	1—2 мг/дл
Тобрамицин	3 мл	То же	gt;95	2—3	Перед введением препарата Через 1 ч 30 мин после введения	lt; 2 мкг/мл 4—10 мкг/мл
Вальпроевая кислота	3 мл	Жидкостная хроматография	lt; 5	8—15	Перед введением препарата	50—120
Ванкомицин	3 мл	- тон не м р й м е ы Ифн	gt; 90	6	Перед введением препарата Через 30 мин после окончания инфузии	5—10 мкг/мл 20—30 мкг/мл

При проведении терапевтического лекарственного мониторинга обычно предполагается, что концентрация ЛВ или его активного метаболита в плазме крови пропорциональна вызываемому эффекту. Однако для ряда ЛВ, например, проти- восудорожных препаратов, это предположение не выполняется. Более того, как было показано в гл. 2, терапевтический эффект может быть пропорционален различным фармакокинетическим параметрам, как то: площадь под фармакокинетической кривой, скорость изменения концентрации ЛВ и т.д.

• 278 —

Вероятно, только для токсических эффектов ЛВ, связанных с передозировкой, верно предположение о четкой связи концентрации ЛВ или его метаболитов в плазме крови с вызываемым откликом организма.
Таким образом, терапевтический лекарственный мониторинг не всегда позволяет предсказать развитие терапевтического ответа на проводимую фармакотерапию, но всегда позволяет предсказать (и при необходимости предотвратить) развитие токсических эффектов ЛВ или его метаболитов, связанных с передозировкой.
Тем не менее, если связь между концентрацией ЛВ или его метаболита в плазме крови его терапевтическим эффектом достаточно сильна, то терапевтический мониторинг можно использовать для оптимизации фармакотерапии так, как это было рассмотрено в "Фармакокинетическая оптимизация при повторном назначении лекарственных средств', с. 267.

• 279 —