- пролекарство, в организме превращается в ганцикловир. Принимается только внутрь: индукция терапии - по 0,9 г (две капсулы) каждые 12 ч в течение трех недель, поддерживающая терапия - по 0,9 г каждые 24 ч. Разрешен к применению с 12 лет.
В настоящее время для лечения врожденной ЦМВ-ин- фекции применяется анти-ЦМВ-иммуноглобулин (цито- тект) в виде 10% раствора, который вводится в/в медленно из расчета 2 мл/кг • сут через день.
Сводная таблица дозировки применяемых в педиатрической практике противовирусных ЛС приведена в Приложениях.
Противогрибковые препараты. Существующие в настоящее время противогрибковые препараты системного действия подразделяются на четыре группы: полиеновые антибиотики, пиримидиновые производные, азолы и прочие препараты.
Механизм действия большинства противогрибковых препаратов связан с воздействием на основные ферменты, влияющие на процесс биосинтеза эргостерола - основного компонента мембраны клеток гриба. Как известно, синтез эргостерола проходит стадии: ацетилкоэнзим А - сквален - ланостерин - эргостерол.
Полиеновые антибиотики воздействуют непосредственно на эргостерол. Азолы воздействуют на этапе перехода ланостерина в эргостерол и жирные кислоты, что ведет к нарушению проницаемости клеточной стенки гриба, накоплению азольного препарата в клетке, изменению текучести мембран растущей клетки, усилению фагоцитоза и в итоге - к прекращению роста клетки гриба. Аллиламины отличает высокоспецифичное подавляющее влияние на фермент скваленэпоксидазу, которая катализирует один из этапов синтеза эргостерола клетками гриба, т.е. аллиламины подавляют синтез стеринов в грибной клетке на ранней стадии. Морфолины ингибируют два фермента, специфичных для процесса биосинтеза стеринов в грибной клетке. Результатом действия морфолинов на ферменты, регулирующие биосинтез эргостерола, является истощение его содержания в клеточной мембране и накопление игносте- рола, что изменяет проницаемость мембраны и неблагоприятно влияет на процессы метаболизма в клетке гриба.
Препараты имеют разную биодоступность. Максимальной обладают флуконазол и флуцитозин (более 80%), чуть меньшей - кетоконазол и итраконазол (70-75%). Плохо всасывается миконазол (25%) и практически не всасываются из ЖКТ амфотерицин В, нистатин и натамицин. Поскольку последние два препарата выпускаются только в форме для приема внутрь, их применяют лишь для лечения и профилактики кандидоза ЖКТ.
Оценка проникновения через гематоэнцефалический барьер играет большую роль при лечении грибкового поражения ЦНС. Достаточная концентрация в ликворе (7580%) создается при использовании только двух препаратов - флуконазола и флуцитозина. Концентрация в ликворе кетоконазола и миконазола составляет около 10%, а ам- фотерицина В - всего 2-4%. В связи с этим амфотерицин В и миконазол вводят не только в/в, но и интратекально во время пункции.
Классификация противогрибковых препаратов > Антибиотики:
• полиеновые антибиотики (амфотерицин В; амбизом (липосомальная форма амфотерицина В); микогеп- тин; нистатин; леворин; натамицин; гризеофульвин).

• Препараты группы азолов:

• производные имидазола: I поколение (бифоназол, клотримазол, миконазол, амиказол, изоконазол); II поколение (эконазол, тиоконазол, бутоконазол); III поколение (оксиконазол, сульконазол);
• производные триазола (флуконазол, итраконазол, вориконазол).

• Пиримидиновые производные (флуцитозин).
• Аллиламины (тербинафин, нафтифин).
• Прочие (метиленовый синий, препараты йода, натрия тетраборат (бура), фукорцин раствор (жидкость Кастеллани).
• Комбинированные препараты: пимафукорт (ната- мицин + неомицина сульфат + гидрокортизон), тридерм (бетаметазона дипропионат + гентамицин + клотримазол).

Побочные эффекты. Лечение противогрибковыми препаратами может сопровождаться побочными эффектами. Некоторые из них исчезают самостоятельно, а другие требуют проведения профилактических мероприятий или даже отмены препарата. Нистатин малотоксичен, но иногда при повышенной чувствительности к антибиотику возможно появление тошноты, рвоты, учащение стула.
Побочные действия при применении пимафуцина редки и немногочисленны: тошнота и диарея исчезают, как правило, самостоятельно и не требуют отмены терапии. Амфоте- рицин В отличается высокой токсичностью. На фоне применения даже обычных терапевтических доз у больных отмечаются озноб, лихорадка, головная боль, тошнота, иногда рвота, мышечные боли, судороги, падение артериального давления, кишечные кровотечения, загрудинные боли. Амфоте- рицин В обладает гепатотоксичностью (транзиторное повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы), миело- токсичностью (гемолиз, анемия и тромбоцитопения), нефро- токсичностью (развитие интерстициального нефрита, тубулярного ацидоза и повышение уровня мочевины, остаточного азота и креатинина сыворотки крови). Гипокалиемия может быть выраженной и приводить к нарушению функции миокарда. При использовании амбизома побочные эффекты наблюдаются значительно реже и выражены в меньшей степени, чем при использовании амфотерицина В.
При приеме кетоконазола возможно появление многочисленных побочных эффектов, особенно при длительном его применении. Это желудочно-кишечные расстройства (тошнота, срыгивания, рвота и диарея), нарушения функции печени (вплоть до развития токсического гепатита), эндокринные изменения (блокада синтеза тестостерона и кортизола, гинекомастия).
Таким образом, учитывая возможность возникновения побочных эффектов, следует до и во время лечения анти- микотиками, применяемыми внутрь или парентерально, проводить следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ (трансаминазы, щелочная фосфатаза, альбумин, билирубин).
Дозировки наиболее часто применяемых в педиатрической практике антимикотиков приведены в Приложениях.
Спектр действия и фармакокинетика анти- фунгальных препаратов представлены в табл. 4.
Таблица 4. Спектр действия и некоторые фармакокинетические параметры антифунгальных средств

Препарат	Возбудители, чувствительные к препарату	Биодо ступ- ностъ	Проник новение через ГЭБ
Нистатин	Дрожжевые грибы (особенно Candida albicans)	0-2%	Не проникает
Натамицин	Дрожжевые грибы (особенно Candida albicans)	0-2%	Не проникает
Амфотери- цин В	Практически все возбудители глубоких микозов: диморфные грибы (Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides); плесневые грибы (Aspergillus); дрожжеподобные грибы (Candida, Cryptococcus)	0-2%	2-4%
Флуцитозин	Дрожжеподобные грибы (Candida, Cryptococcus)	Более 80%	75-80%
Кетоконазол	Возбудители дерматомикозов (Trychophyton, Microsporum, Epidermophyton) Дрожжеподобные грибы (Candida, Cryptococcus)	70-75%	10%
Миконазол	Спектр кетоконазола + плесневые грибы (Aspergillus)	25%	10%

Препарат	Возбудители, чувствительные к препарату	Биодо ступ- ностъ	Проник новение через ГЭБ
Флуконазол	Дрожжеподобные грибы (Candida, Cryptococcus) Возбудители дерматомикозов (Trychophyton, Microsporum, Epidermophyton) Диморфные грибы (Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides)	Более 80%	75-80%
Итраконазол	Спектр кетоконазола + плесневые грибы (Aspergillus)	70-75%	Не проникает
Тербинафин	Возбудители дерматомикозов (Trychophyton, Microsporum, Epidermophyton ) Дрожжеподобные грибы (Candida, Cryptococcus)	70-75%	Не проникает

Антигельминтные средства. В настоящее время различают антигельминтные ЛС, применяемые для уничтожения: кишечных нематодозов, цестодозов, внекишечных трема- тодозов.