Удаление лимфатических узлов надподъязычной области производят при раке губ, языка, слизистой оболочки полости рта, нижней челюсти и миндалин. Показанием к операции является выявление в этой области метастазов или увеличенных узлов, подозрительных на наличие метастаза.
Предложенная в 1911 г. Р. X. Банахом операция получила анатомо-топографическое обоснование в исследованиях Р. И. Вагнера и Н. А. Тищенко (1969).
Операцию, как правило, следует производить под эндотрахеальным наркозом.
Боль'ного укладывают на спину, под плечи подкладывают валик, чтобы голова была запрокинута назад.
Дугообразным разрезом на 2,5—3,5 см ниже края челюсти рассекают кожу до подкожной мышцы от угла до угла челюсти (рис. 296). Затем отсепа- ровывают кожу с подкожной клетчаткой на всем протяжении книзу до уровня подъязычной кости и кверху выше уровня нижнечелюстного края на 1,5—2

Рис. 296. Этапы удаления лимфатического аппарата шеи и надподъязычной области (операция
Ванаха).
а— линия разреза; 6— вид раны после удаления клетчатки с лимфатическими узлами и поднижнечелюстными слюнными железами; в — рубец после операции; г — препарат после операции Ванаха.
см. У пожилых людей это легко сделать тупым путем, оттягивая одной рукой, завернутой в салфетку, край кожного лоскута и надавливая другой рукой на подкожную мышцу. Образуется рана, по форме напоминающая неправильный овал. Дно раны образовано подкожной мышцей шеи. Осуществляют тщательный гемостаз.
По нижнему краю раны над щитовидным хрящом и в стороны до углов раны рассекают подкожную фасцию и мышцу. Мышечно-фасциальный лоскут вместе с прилежащей клетчаткой отслаивают от подлежащих мыши до уровня поднижнечелюстных слюнных желез. Затем приступают к выделению содержимого поднижнечелюстных треугольников, которое производят поочередно. При этом голову больного приходится поворачивать в стороны, противоположные оперируемой.
В промежутке между задненижним краем слюнной железы и приблизительно средним отделом переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнаруживают, перевязывают и пересекают лицевую вену. Приподнимают блок удаленных тканей, пересекая в самом углу раны фасциальный футляр. Обнаруживают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъ- язычную мышцу, которые для последующих действий хирурга являются надежными ориентирами. В глубине раны вблизи задненижнего полюса слюнной железы выделяют лицевую артерию, перевязывают ее и пересекают.
Затем рассекают ткани вдоль и на 1 см выше нижнего края нижней челюсти так, чтобы не повредить надкостницу челюсти. Тупо отделяют фасциальный футляр от надкостницы после предварительной перевязки и пересечения лицевой артерии и вены над нижней челюстью в области переднего края жевательной мышцы. Таким образом, участок этих сосудов, заключенный в удаленном фасциальном футляре, оказывается резецированным. Очень важно, чтобы клетчатка, расположенная вокруг сосудов над нижнечелю-
стным краем, попала в блок удаляемых тканей, так как при раке губ и кожи лица нередко бывает метастазирование опухоли в расположенные здесь лимфоузлы. После этих подготовительных действий приступают к непосредственному выделению всего фасциального футляра поднижнечелюстного треугольника. Мобилизованные края фасциального футляра в области наружного угла раны приподнимают, мобилизуют поднижнечелюстную слюнную железу и под краем челюсти обнаруживают ее проток, который по возможности выше перевязывают двумя кетгутовыми лигатурами и пересекают (пересеченные культи протока целесообразно обработать 3 % спиртовым раствором йода). Далее клетчатку отделяют от мышц снизу вверх и снаружи до средней линии. После этого выделенные ткани и раневую поверхность поднижнечелюстного треугольника покрывают салфетками. Голову больного поворачивают в противоположную сторону и приступают к иссечению клетчатки в такой же последовательности на другой стороне. Одним блоком в заключение выделяют фасциальный футляр подподбородочного треугольника. Здесь нет крупных сосудов, поэтому выделение удаляемого блока тканей не представляет никакого труда. Следует лишь помнить о необходимости удаления клетчатки, располагающейся под передними брюшками двубрюшных мышц. Дно операционной раны составляют лишь мышцы шеи без следов клетчатки.
После иссечения клетчатки проводят тщательный окончательный гемостаз. Укладывают на место кожный лоскут и накладывают погружные швы кетгутом таким образом, чтобы по возможности не оставалось замкнутых полостей. Для предупреждения образования гематом в рану на 2—3 дня вводят несколько резиновых выпускников. Повязка должна быть умеренно давящей.
Предложенный Р. X. Банахом первый вариант операции, когда удаление лимфоузлов производится только с одной стороны, в настоящее время применяется редко из-за угрозы перекрестного метастазирования.