Кожа является не только покровной тканью. Она выполняет еще ряд разнообразных и очень важных функций в жизни человека: защитную, теплорегулирующую, выделительную, дыхательную. В коже расположены чувствительные нервные окончания, благодаря чему она является важным анализатором, а также потовые и сальные железы, мышцы и волосяные луковицы. Она участвует в обмене веществ, выполняет дезинтоксикационную, ферментативную и иммунную функции. Кожа состоит из эпидермиса и дермы (собственно кожи), под которой расположена подкожная жировая клетчатка. В области век и ушных раковин жировой клетчатки нет.
Толщина кожи на различных участках тела различная и зависит от возраста и пола. У женщин кожа более тонкая, чем у мужчин, а у детей более тонкая, чем у взрослых.
В разных участках тела взрослого человека толщина кожи колеблется от 0,5 до 4 мм. Толщина кожи зависит главным образом от размеров дермального слоя; он сравнительно мало выражен на лице и более значительно — на бедрах и спине. Толщина эпидермиса варьирует от 0,07 до 0,12 мм. На ладонных и подошвенных поверхностях толщина его может доходить до 0,8— 1,4 мм, толщина дермы — от 1 до 2 мм. По данным Н. Д. Казанцевой, кожа новорожденных в 3,5 раза тоньше кожи взрослых. Общая толщина кожи (в мкм) в различные возрастные периоды (по Н. Д. Казанцевой):

Новорожденные. .

. . 764,6

1—6 мес. ....

. . 760,1

6—12 »

. . 1132,6

1—3 года ....

. . 1199,5

3—7 лет. ....

. . 1359,5

7—14 »

. . .1737,9

25—40 »

. . 2744.6

По мере роста кожа претерпевает существенные структурные изменения. В первые месяцы жизни эпидермис очень тонок, разрыхлен, сосочки дермы дифференцированы слабо. Постепенно количество рядов эпителиальных клеток эпидермиса увеличивается, становится более массивным роговой слой, более четко дифференцируются сосочки дермы, утолщаются коллагеновые и эластические волокна. Количество клеточных элементов в дерме уменьшается. Постепенно утолщаются все слои кожи, особенно сетчатый слой дермы. Основываясь на измерениях кожи у детей, автор рекомендует подходить индивидуально к взятию дерматомных кожных трансплантатов для пересадок (табл. 1).
Таблица 1. Допустимая и оптимальная толщина дерматомных трансплантатов (мм) у детей
различных возрастных групп

Возраст

Локализация донорского участка

Спина

Ягодица

Бедро

Грудь

Живот

0—6 мес

0,2—0,3

О
о
U)

0,15—0,25

0,15—0,2

0,15-0,2

6 мес — 1 год

0,25—0,35

0,2—0,35

0,2—0,35

0,2—0,3

0,2—0,3

1—3 года

0,3—0,4

0,3-0,4

0,25—0,35

0,2—0,3

0,2-0,3

3—7 лет

0,35—0,5

0,3—0,5

0,3—0,4

0,25—0,35

0,25-0,3

7—14 »

0,35—0,6

0,35—0,5

0,35—0,5

0,3—0,4

0,3-0,4


Рис. 16. Расположение кожных морщин.
а — отношение хода кожных морщин к подлежащей мимической мускулатуре; б — направление мелких иссечений кожи на лице (по Е. Пашковой и Б. Стоцкар).


При взятии трансплантата толще указанного в таблице возможно обнажение жировой клетчатки, в результате чего нарушится самостоятельная эпителизация донорского участка.
В коже на различных ее участках содержится различное количество пигмента, а на ее поверхности — волос. У некоторых мужчин волосяной покров бывает настолько выраженным, что возникают значительные трудности в выборе места для образования филатовского стебля, предназначенного для пластики лица.
На поверхности лица имеется ряд борозд и складок: носогубная борозда, вертикальная борозда на верхней губе (philtrum), поперечная борозда под нижней губой на подбородке. С возрастом кожа лица вследствие потери эластических свойств дермы становится дряблой, в ней возникают новые борозды и складки, которые сами по себе могут служить показанием для пластических операций. Морщины, как показали исследования Е. Пешковой и Б. Стоцкар, всегда располагаются перпендикулярно направлению волокон мимических мышц или перекрещиваются с ними (рис. 16).
При операциях на лице необходимо учитывать направление этих борозд и разрезы производить по ходу их, тогда послеоперационный рубец становится малозаметным. Под кожей лица располагается довольно рыхлая жировая клетчатка, благодаря которой кожа лица очень подвижна. Количество жировой клетчатки у человека может изменяться. При уменьшении ее кожа лица становится морщинистой и дряблой. В подкожной жировой клетчатке залегают мимические мышцы, кровеносные и лимфатические сосуды, ветви лицевого и тройничного нервов. Кожа лица богата кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными окончаниями, а также сальными и потовыми железами. Особенно много сальных желез в коже кончика и крыльев носа.
При пересадке кожи на лицо с других участков поверхности тела необходимо учитывать особенности пересаживаемой кожи, так как, помимо устранения того или иного дефекта или деформации лица, всегда следует соблюдать эстетические требования.
Наиболее сходной по строению и внешнему виду с кожей лица является кожа следующих участков по нисходящей линии: заушной области, шеи,

надключичной и подключичной областей, внутренней поверхности плеча, боковой поверхности грудной клетки, живота, спины, бедер.
По гистологическому строению кожа состоит из 2 частей: эпителиального покрова и расположенной под ним соединительнотканой части кожи — дермы, которые в эмбриональном развитии происходят из разных субстанций (эпителиальный покров — из наружного зародышевого листка, а дерма — из среднего). Под дермой находится подкожный жировой слой (рис. 17).
Покровный эпителий по строению многослойный. Поверхностный слой представлен роговыми клетками, под которыми расположен блестящий слой клеток, далее идет зернистый слой, под ним лежит слой шиловидных клеток. Клетки этого слоя, непосредственно прилегающие к дерме, являются цилиндрическими. Шиловидный слой клеток является ростковым и носит еще название мальпигиева слоя.
Между эпителиальными клетками и дермой всегда имеется четкая извилистая граница.
Соединительнотканая часть кожи (дерма) состоит из двух нечетко разграниченных слоев: подэпителиального (сосочкового) и сетчатого. В сосочковом слое, построенном из рыхлой соединительной ткани, залегает сравнительно немного тонких коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон и клеточных элементов (фибробластов, гистиоцитов и различных блуждающих клеток). Этот слой образует многочисленные сосочки, которые вдаются в мальпигиев слой, поэтому он носит название сосочкового. Сосочковый слой без резкой границы переходит в более плотный и в более выраженный сетчатый слой с большим количеством пучков коллагеновых и эластич- ческих волокон со сравнительно малым количеством клеточных элементов. Эластические волокна дермы в коже лица соединены с мимическими мышцами.
Расположение коллагеновых и эластических волокон в дерме определяет способность кожи к растяжению и обусловливает так называемые линии Лангера, которые на лице не совпадают с естественными бороздами и морщинами. Благодаря большому числу эластических волокон в сетчатом слое кожа всегда находится в физиологическом напряжении, которое, как уже было сказано, уменьшается с возрастом. Наличие эластических волокон обусловливает значительное сокращение вырезанного свободного кожного трансплантата. Н. Н. Блохин указывает, что вырезанный во всю толщину кожи трансплантат сокращается на 40—50%; вырезанный в половину толщи — на 20—25%; трансплантат, взятый на уровне сосочкового слоя,— на 10—15%, и, наконец, совсем тонкий трансплантат сокращается всего лишь на 1—2%.
Таким образом, чем тоньше берется свободный кожный трансплантат, тем меньше он сокращается, будучи отделенным от поверхности тела, и, наоборот, более тонкие свободные кожные трансплантаты подвергаются более значительному сокращению (сморщиванию) после приживления их на новом месте.
Сетчатый слой кожи переходит в подкожную жировую клетчатку.
При пересадке свободных кожных трансплантатов большое значение имеют эпителиальные образования дермы и поверхностных слоев жировой клетчатки. К ним относятся сальные, потовые железы и волосяные луковицы. Отверстия потовых и сальных желез открываются на поверхности кожи в виде пор. После взятия расщепленного или во всю толщу кожи трансплантата эпителизация донорского участка происходит из остатков этих эпителиальных образований. Если трансплантат был слишком толстым и на донор/              ском участке не осталось эпителиальных образований, то заживление его
происходит очень медленно, иногда в течение многих месяцев, с краев раны.
Если же свободная пересадка кожи производится для получения волосяного покрова на новом месте, то трансплантат необходимо брать с таким расчетом, чтобы в нем были сохранены неповрежденными волосяные луковицы.