Первичная хирургическая обработка костной раны заключается в удалении нежизнеспособных осколков кости, препятствующих нормальной консолидации, в экономной резекции выступающих острых краев кости и в покрытии оставшихся отломков кости мягкими тканями.
При огнестрельных переломах нижней челюсти из-за наличия массивных компактных пластинок обычно образуется много осколков различной величины и формы, которые могут внедряться в окружающие мягкие ткани, ткани дна полости рта и даже попадать в язык.
Следует строго соблюдать принцип щадящего подхода при хирургической обработке костной раны. Все наиболее крупные осколки кости, сохранившие связь с мягкими тканями хотя бы в виде относительно узких «мостиков», тщательно укладывают на место и покрывают мягкими тканями. Излишняя радикальность в обработке костной раны увеличивает число пациентов с дефектами кости, нуждающихся в последующем в костнопластических операциях. В то же время оставление в ране нежизнеспособных осколков кости ведет к развитию воспалительного процесса. Мертвые осколки поддерживают нагноение раны и препятствуют сращению перелома.
Для решения вопроса о жизнеспособности отдельных осколков челюсти предложено (Л. Р. Балон) производить скусывание их краев. При наличии кровоточивости осколка его целесообразно оставлять в ране.
Ранения с повреждением альвеолярных отростков и зубов требуют удаления разрушенных корней и зубов. При этом очень вредным может оказаться шаблонный подход, т. е. игнорирование функциональной ценности разрушенных зубов и их значения как опорных пунктов для зубного и челюстного протезирования.
Современная техника лечения зубов и корней с гангренозно распавшейся пульпой позволяет не только сохранить их, но и использовать для протезирования. Это необходимо иметь в виду при хирургической обработке ран в области альвеолярного отростка.
Подлежат обязательному удалению корни зубов, если верхушки их выстоят в рану (или если через лунку зуба проходит линия перелома). Опыт показал, что даже при введении антибиотиков оставленные в области огнестрельного перелома зубы рано или поздно способствуют развитию остеомиелита челюсти.
Среди огнестрельных ранений встречаются такие, когда входное и выходное отверстия имеют небольшие размеры, а разрушения кости весьма значительны, с множеством осколков. В этих случаях после рентгенографии показано рассечение раны (с учетом сохранения ветвей лицевого нерва) для лучшего обследования области перелома и полноценной хирургической обработки.
Хирургическая обработка костной раны обязательно сочетается с вправлением отломков и закреплением их тем или иным методом.
Иммобилизацию костных отломков необходимо производить после завершения хирургической обработки кости, но до наложения швов на слизистую оболочку полости рта и наружные покровы, поскольку эти швы при репозиции отломков могут быть разорваны.
Следует иметь в виду, что в настоящее время на основании отдельных клинических наблюдений и проведенных экспериментов (Б. Д. Кабаков) доказана возможность производства костной пластики нижней челюсти в период первичной хирургической обработки раны. Подобную операцию может осуществить только опытный челюстно-лицевой хирург и только в специализированном стационаре при условии удовлетворительного общего состояния раненого и наличия жизнеспособных мягких тканей для покрытия со всех сторон костного трансплантата.