Хирургическая обработка раны начинается после тщательного осмотра полости рта; следует определить размеры разрыва слизистой оболочки, повреждения языка. Сопоставляя рентгенологические данные, нужно уточнить повреждения костей черепа.
При слепых огнестрельных ранениях чаще всего можно предполагать наличие инородного тела в ране. При наличии двух и более отверстий необходимо решить, имеется ли сквозное ранение или ранение нанесено несколькими снарядами. Следует также помнить о том, что при сквозном ранении ранящий снаряд может выйти наружу, но инородные тела (кусочки земли, дерева и т. п.) могут остаться и при рентгенологическом обследовании не выявиться.
Для лучшего осмотра раны ассистент крючками разводит ее края, а хирург очищает рану от гематомы, удаляет инородные тела, свободно лежащие отломки костей, иссекает только явно нежизнеспособные, размятые ткани и перевязывает кровоточащие сосуды. Во время первичной хирургической обработки раны должна быть произведена полная остановка кровотечения путем лигирования сосудов.
После гемостаза накладывают швы на слизистую оболочку с таким расчетом, чтобы максимально сохранить глубину сводов преддверия рта. Для этого путем предварительных разрезов выкраивают подвижные лоскуты слизистой оболочки, которые перемещают на ножке.
Лучшие функциональные и косметические результаты лечения ран мягких тканей лица достигаются тогда, когда первичная хирургическая обработка заканчивается наложением первичных швов.
Вопрос о применении первичных швов при лечении ранений лица огромным опытом Великой Отечественной войны был решен в виде следующих двух основных положений.
  1. Первичный шов может и должен применяться после тщательной первичной обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков тканей приротовой области, носа, век и бровей, без освежения краев раны не позже 36—48 ч после ранения. В каждом отдельном случае при ранении указанной локализации должен быть решен вопрос о возможности наложения глухого или неглухого (с дренажем или с оставлением промежутков для оттока раневого отделяемого) первичного шва.

Необходимость применения первичных швов при таких ранениях диктуется тем, что незашитые раны после заживления оставляют грубые рубцы, обусловливающие выворот век, губ, деформирующие крылья носа, ротовую щель и т. п. В последующем же устранение таких деформаций представляет большие трудности.
  1. В других отделах лица (щеки, поднижнечелюстная область, область околоушной слюнной железы и т. п.) после обработки следует лишь сблизить края раны обычными или, еще лучше, пластиночными швами с одновременным дренированием раны.

С внедрением в широкую практику антибиотиков представляется возможным несколько расширить показания к наложению первичных швов на раны лица независимо от локализации. Швы следует накладывать послойно, начиная со слизистой оболочки, которую зашивают особенно тщательно.
При ранениях боковых отделов лица с повреждением слюнных желез швы следует накладывать на железу, фасцию и кожу для предотвращения образования в последующем слюнного свища. При повреждении протока околоушной слюнной железы необходимо со стороны полости рта через рану подвести к нему резиновый дренаж.
Если рана щеки линейная v при этом были повреждены ветви лицевого нерва, то тщательно проведенная первичная хирургическая обработка раны с послойным наложением швов может обеспечить восстановление функции нерва при условии, если рана зажила первичным натяжением, без грубых рубцов. Во время обработки огнестрельных ран бокового отдела лица разыскать поврежденные ветви лицевого нерва не представляется возможным, но хорошие регенеративные способности этого нерва нередко обеспечивают в дальнейшем прорастание нерзных стволов из центральных отрезков.
Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не удается закрыть наружную рану лица без того, чтобы не вызвать при этом деформацию соседних отделов лица, целесообразно произвести пластику местными тканями путем перемещения треугольных лоскутов или перемещения лоскутов на ножке, взятых по соседству и т. п.
Таким образом, локализация ранения и характер раны (моменты, которые играли решающую роль в решении вопроса о применении первичного шва до антибиотиков) в настоящее время в значительной степени утратили свое значение. Практически важным сейчас является решение вопроса о наложении первичного глухого или неглухого шва. При загрязненных глубоких ранах бокового отдела лица, ранах с длинными раневыми каналами и т. п. следует применять резиновые выпускники или тонкую резиновую дренажную трубку, один конец которой вводят глубоко в рану, а другой выводят поверх повязки для систематического введения через нее антибиотиков или антисептических растворов. Трубку фиксируют швом к кожной ране.
После наложения швов обработка заканчивается местным введением антибиотиков.
При ранах покровов лица с дефектами тканей, отечными и инфильтрированными краями, если после первичной хирургической обработки не представляется возможным сблизить края раны до полного их соприкосновения полиамидными, шелковыми или капроновыми нитями, следует накладывать пластиночные швы. Во время Великой Отечественной войны пластиночные швы нашли широкое применение при ранениях лица и челюстей, оказав значительную помощь в лечении этих ранений.
Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах в виде: 1) первичных разгружающих (для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их полиамидной нитью или шелком); 2) первичных направляющих (для временного удержания в правильном положении кожно-мышечных лоскутов); 3) сближающих (для постепенного сближения краев раны); 4) ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих ран).
Для наложения пластиночных швов существуют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевая лигатурная или латунная проволока диаметром 0,4 мм. На конец лигатурной проволоки нанизывают стандартную пластинку выпуклой поверхностью к коже, а снаружи — две дробинки; при этом наружную расплющивают крампонными щипцами, а конец проволоки обкручивают вокруг нее. Одна дробинка остается в запасе.
Вкол и выкол при этом шве делают большой режущей иглой, отступя на 1,5—2 см от краев раны (РИС. 349). Шов должен захватывать кожные

Рис. 349. Схема наложения пластиночного шва на рану лица. а — в — этапы наложения.



Рис. 350. Схема закрытия множественных ран лица первичными направляющими пластиночными швами и обшивание краев обширной раны щеки при «возможности сближения краев раны.


Рис. 351. Схема наложения швоз на рану языка,
а — правильное, б - неправильное.
и мышечные слои раны до слизистой оболочки. После выкола иглу снимают, на проволоку надевают пластинку и две дробинки (одна запасная). Конец проволоки фиксируют одной рукой, а другой рукой захватывают с помощью крампонных щипцов наружную дробинку и сближают края раны, после чего расплющивают и эту дробинку. Конец проволоки отрезают, а остаток его закручивают за дробинку. Для предотвращения пролежней на коже под пластинки подкладывают полоски липкого пластыря.
При очень больших сквозных дефектах мягких тканей лица целесообразно проводить так называемое «обшивание» раны, т. е. соединять швами края кожи и слизистой оболочки полости рта. Этим достигается быстрая эпителизация краев раны, что имеет важное значение в отношении предупреждения как инфекции раны, так и рубцовых деформаций и контрактур (рис. 350).
Если после обработки раны первичные швы по каким-либо причинам не применены или же были наложены лишь сближающие швы, то в последующем, если позволяют характер течения раневого процесса и размер раны, нужно накладывать первично отсроченные швы. Если не представляется возможным наложить первично отсроченные швы, то следует проводить мероприятия, направленные на уменьшение воспалительных явлений в ране, ускорение отторжения тканей, погибших в результате вторичного некроза, и на создание благоприятных условий для развития грануляционной ткани.
Поверхности свежей гранулирующей раны, приведенные в соприкосновение швом (обычным или пластиночным), быстро срастаются, большей частью без видимой воспалительной реакции, довольно гладким рубцом. Присутствие в ране бактерий при наличии неповрежденного грануляционного покрова, представляющего для раны защиту, не отражается на процессе заживления.
Противопоказаниями к раннему закрытию ран являются лихорадочное состояние, истощение, назревающие флегмоны и абсцессы в глубокие раны или вблизи ее, остро протекающее нагноение костной раны.
Для получения подвижных мягких безболезненных рубцов необходимо рано начать физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику.
Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам, что и лицевые покровы, при обязательном введении в окружающие рану ткани антибиотиков. При кровотечении из раны языка, если не удается обнаружить кровоточащие сосуды, следует, не теряя времени, произвести перевязку наружной сонной артерии.
Правильное наложение швов на раны языка имеет большое значение для сохранения его функции (рис. 351).
Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку для разобщения раневых поверхностей. Несоблюдение этого правила приводит к сращению языка с тканями дна полости рта или с внутренней поверхностью челюсти на одном из ее участков.
Неправильная обработка ран языка приводит к значительным деформациям и последующему стойкому нарушению его функции.