Эффективность реанимационных мероприятий при острых нарушениях дыхания зависит от трех условий: 1) срочного определения причины острого нарушения дыхания; 2) незамедлительного применения наиболее действенных средств и методов устранения причины острого нарушения дыхания; 3) своевременного восстановления газообмена.
Острые нарушения дыхания обусловливаются многими причинами, но, как правило, в основе их лежат нарушения проходимости верхних дыхательных путей и остановка дыхания. В первом случае реанимационные мероприятия направлены на восстановление проходимости верхних дыхательных путей, а во втором — на восстановление функции дыхания.
Нарушение дыхания при наркозе может возникнуть во время интубации трахеи, поддержания наркоза и в посленаркозном периоде. Во время интубации трахеи дыхание нарушается из-за затянувшегося введения интубационной трубки в трахею при выключенном миорелаксантами дыхании или затекания крови в дыхательные пути при повреждении слизистых оболочек носа или глотки. Во время поддержания наркоза дыхание нарушается от перегиба интубационной трубки, от выскальзывания ее из трахеи, а также при рассечении трубки хирургом в полости рта при операциях в этой области. В посленаркозном периоде дыхание нарушается в результате западения языка, аспирации сгустков крови из полости рта в дыхательные пути, посленаркозной депрессии дыхания и остаточного действия миорелаксантов.
При всех перечисленных нарушениях проходимости верхних дыхательных путей у больного возникает крайне опасная степень гипоксии. При этом главное значение имеют не только методы ее устранения, но и меры профилактики. Так, при правильной подготовке и умелом проведении интубации трахеи с учетом выбора наиболее целесообразных путей и способов ее выполнения, основанных на четкой оценке патологических изменений в челюстнолицевой области, введение интубационной трубки в трахею не будет длиться более 40 с, что позволит избежать проявлений гипоксии и не приведет к повреждению органов полости рта, носа и глотки. Но если же при интубации в результате грубых манипуляций ларингоскопом, интубационной трубкой возникают повреждения, а кровь аспирируется в дыхательные пути, то только срочная интубация трахеи и удаление крови через интубационную трубку с помощью отсасывающего катетера позволят предотвратить крайне серьезную опасность.
Что же касается нарушения дыхания во время поддержания наркоза из-*за перегибов интубационнои трубки, то перегибы отмечаются как на наружной, так и на внутренней ее частях. На наружной части перегибы наблюдаются в месте соединения интубационнои трубки с изогнутым коннектором, а на внутренней части — в большинстве случаев в области носоглотки при проведении интубационнои трубки через нос. При этом трубка непроходима лишь частично и явления гипоксии и гиперкапнии у больных развиваются медленно.
Предупреждение перегибов состоит в применении армированных интубационных трубок.
Выскальзывание трубки из трахеи или рассечение ее хирургом в полости рта во время наркоза с искусственной вентиляцией легких приводят к полному прекращению поступления кислорода в легкие. А это в течение очень короткого промежутка, времени может привести к летальному исходу.
Основным реанимационным мероприятием в такой ситуации является срочная реинтубация трахеи.
После некоторых операций в челюстно-лицевой области (резекция подбородочного отдела нижней челюсти, иссечение злокачественных опухолей дна рта и др.) у больных наблюдается западение языка, так как при этих операциях нарушается целость мышц языка, начинающихся от внутренней поверхности челюсти в области подбородка. Поэтому в ближайшем послеоперационном периоде после удаления интубационнои трубки язык, не имеющий фиксации в подбородочной части, смещается кзади и корнем прижимается к надгортаннику, который перекрывает путь для прохождения воздуха.
Для ликвидации гипоксии этой этиологии следует принять все меры, обеспечивающие свободную проходимость дыхательных путей. Вначале для устранения западения языка можно применить воздуховод с последующей ингаляцией кислорода. Если воздуховод не устраняет западение языка, то показана интубация трахеи, также с ингаляцией кислорода. В тех случаях, когда после удаления интубационнои трубки язык вновь западает, необходимо наложить трахеостому.
При посленаркозной депрессии дыхания внутривенно медленно вводят этимизол (1,5% раствор, 2—3 мл) или бемегрид (0,5% раствор, 5—10 мл). Для купирования остаточного действия миорелаксантов вначале внутривенно вводят 0,5—0,7 мл 0,1% раствора атропина. После учащения пульса через 1—2 мин в эту же вену делают инъекцию 3 мл 0,05% раствора про- зерина.
Трахеостомия в системе реанимационных и профилактических мероприятий. В 1960 г. трахеостомия занимала значительное место в профилактике и лечении острых дыхательных расстройств. Но в конце 70-х годов из-за наличия ряда осложнений, которые она вызывала, показания к ее применению в определенной степени сузились (Всесоюзный симпозиум по актуальным вопросам трахеостомии и трахеотомии, Москва, июнь 1976 г.). На основании рекомендаций этого симпозиума наложение трахеостомы показано у пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловливающей утрату сознания и угнетение дыхания, которым необходимы длительная искусственная вентиляция легких и систематическое дренирование трахеобронхиального дерева.
Трахеостому иногда приходится накладывать пострадавшим при тяжелых огнестрельных ранениях с отрывом верхней и нижней челюстей, когда имеет место значительная аспирация крови в дыхательные пути и дренирование их не удается обеспечить через интубационную трубку.
Наложение трахеостомы может потребоваться у больных после обширных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с одномоментной операцией Крайла, иссечение раковой опухоли корня языка и дна полости рта). У таких больных в послеоперационном периоде из-за нарушения глотания и пониженного кашлевого рефлекса, а также из-за нарушения целости мышц дна рта часто наблюдается западение языка, постоянно происходит затекание в трахею крови, смешанной со слюной, а в самой трахее и бронхах скапливается большое количество слизи и мокроты. Систематическое дренирование дыхательных путей через интубационную трубку у этой категории больных не всегда возможно.
Техника трахеостомии. Типичная методика этой операции описана во многих руководствах и достаточно хорошо известна. Но при ее выполнении существенное значение имеет ряд деталей, соблюдение которых позволит предотвратить серьезные осложнения. Прежде всего следует отметить целесообразность нижней трахеостомии, так как при этом не существует опасности повреждения щитовидного, перстневидного хрящей, голосового аппарата и первого кольца трахеи, что может иметь место при верхней. А повреждение этих образований приводит к стенозу гортани и нарушению фонации. Кроме того, способ разреза трахеи должен быть избран такой, чтобы исключалась возможность асфиксии при случайном выпадении из нее канюли.
Сейчас довольно широко применяется методика трахеостомии, которую предложил в 1960 г. V. О. Bjork. Она заключается в следующем. Больной должен лежать на спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой головой. Горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,5—3 см делают по средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща. Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. В первом случае для предупреждения давления на трахеостомическую трубку капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту. В передней стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перстневидного хряща трахеостомической трубкой первое кольцо трахеи сохраняют. Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего кожного лоскута.
После образования стомы в нее вводят трахеостомическую канюлю соответствующего диаметра со сменной внутренней трубкой. Очень важно, чтобы диаметр наружной канюли точно соответствовал отверстию в трахее. В случае отсутствия герметичности между канюлей и трахеостомой при плотном ушивании краев кожной раны вокруг канюли, на выдохе воздух может проникать в подкожную клетчатку или распространяться в средостение.
Применение этого метода трахеостомии имеет ряд преимуществ. Отверстие в трахее всегда поддерживается в открытом состоянии, что облегчает смену трубки, предупреждает возможность асфиксии при ее случайном выпадении, предотвращает введение трубки в претрахеальное пространство, а также затекание секрета. Если трахеостома накладывается на непродолжительный срок, то лоскут после удаления трубки укладывается на место, что исключает возможность стеноза трахеи и избыточного роста грануляций.
Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) обычно производят на 3—7-й день, предварительно убедившись, что больной может нормально дышать через голосовую щель. Стому после этого стягивают полоской липкого пластыря. Как правило, она закрывается самостоятельно через 7—10 дней.
Крико-коникотомия. При крайне опасных ситуациях, вызванных асфиксией, когда не остается времени для трахеостомии, а интубация невозможна, показана крико-кониктомия. Суть операции заключается в поперечном рассечении (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстневидной связки. Это можно сделать очень быстро и легко, так как перстневидный хрящ расположен поверхностно и здесь нет крупных сосудов. После рассечения указанных образований края раны разводят любым инструментом, пригодным для этой цели. В рану временно вводят неширокую канюлю и через нее дренируют трахею. Однако, как только минует опасность асфиксии, необходимо сделать трахеостомию, ибо нахождение канюли в крикоконикотомической ране приводит к хондроперихондриту и стенозу.
Восстановление дыхательной функции. У оперированных больных с патологическими изменениями челюстно-лицевой области остановка дыхания чаще всего обусловливается закупоркой дыхательных путей и развитием вследствие этого тяжелой гипоксии, приводящей к истощению дыхательного центра. Вследствие этого при восстановлении проходимости дыхательных путей дыхательная функция легких не всегда восстанавливается. Во всех таких случаях необходима искусственная вентиляция легких, которую можно осуществить как при помощи дыхательных аппаратов, так и неаппаратными методами.
При остановке дыхания у больного в палате (при отсутствии там специальной аппаратуры или недостатке времени для ее применения) срочная искусственная вентиляция легких осуществляется неаппаратным способом по принципу вдувания, так как все ручные способы (Говарда, Шефера, Сильвестра) малоэффективны. Искусственная вентиляция легких, в основу которой положен принцип вдувания, может быть осуществлена способами изо рта в рот и изо рта в нос.
При этом реаниматор располагается сбоку от больного, резко запрокидывает ему голову кзади и, держа одной рукой в таком положении, другой выдвигает кпереди нижнюю челюсть и открывает рот больному. Потом, набрав в легкие воздух, прижимается своими губами к губам больного, щекой или I и II пальцами левой кисти зажимает ему ноздри и делает быстрый и энергичный выдох в рот больному (рис. 13, а), затем тотчас отводит свою голову (рис. 13, б). В это время происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 с (12 циклов за 1 мин).
При искусственной вентиляции легких изо рта в нос положение головы больного точно такое же, как и при дыхании изо рта в рот, только реаниматор, выдвинув кпереди нижнюю челюсть и держа рукой за подбородок, закрывает рот больному в момент вдувания ему воздуха в носовые ходы, а при выдохе больного рот открывает.
Искусственная вентиляция легких облегчается применением специального S-образного воздуховода из плотной резины со специальным щитком, который предупреждает обтурацию и удерживает корень языка отодвинутым вперед. Для введения воздуховода рот больному раскрывают, воздуховод продвигают к корню языка ротационными движениями (рис. 14).
Применение дыхательного меха (мешка Амбу) позволяет улучшить физиологическую основу искусственной вентиляции (атмосферный воздух, обогащенный кислородом) и ее гигиеническую сторону. При удержании маски на лице больного одной рукой I палец реаниматора располагается в области носа, II — на подбородке, а остальными он подтягивает нижнюю




челюсть кверху и кпереди, фиксируя при этом ладонью маску над ртом больного.
Искусственная вентиляция легких при помощи аппаратов. Для непродолжительной искусственной вентиляции легких в ближайшем послеоперационном периоде, когда у больного после экстубации в результате тех или иных причин произошла остановка дыхания или оно является неполноценным, можно использовать наркозные аппараты. Вдох достигается сдавлением дыхательного мешка наркозного аппарата, и при этом кислород через плотно приложенную ко рту больного маску поступает в дыхательные пути. Выдох же осуществляется пассивно, за счет спадения грудной клетки.
Искусственную вентиляцию легких наркозным аппаратом (через маску) можно осуществлять в течение 20—30 мин, что у подавляющего большинства больных вполне достаточно для восстановления самостоятельного дыхания.
Нужда в более длительной вентиляции легких возникает крайне редко. В таких случаях следует либо интубировать больного, либо наложить трахеостому и через нее или интубационную трубку проводить искусственную вентиляцию легких, используя специальные дыхательные аппараты.