В тех случаях, когда поражена только одна нижняя ветвь лицевого нерва или когда по какой-либо причине не функционирует височная мышца (может быть, она неудачно была использована для миопластики раньше или парализована, или в ней имеются рубцы после травмы), для исправления порочного положения угла рта производят миопластику лоскутом из жевательной мышцы. Эта операция значительно легче и проще, чем миопластика лоскутом из височной мышцы. Ее производят под инфильтрационной анестезией. Разрез кожи делают в области угла нижней челюсти, ниже края ее на 2—2,5 см и длиной 6—7 см. Обнажают место прикрепления жевательной мышцы на ветви челюсти. Мягкие ткани, покрывающие жевательную мышцу, тупым путем (чтобы не повредить околоушную слюнную железу) отодвигают вверх до скуловой дуги. Затем из переднего отдела во всю толщу мышцы выкраивают лоскут. Для этого, отступя от нижнего края скуловой дуги на 0,5—1 см, по середине ширины жевательной мышцы вкалывают скальпель до кости и рассекают мышцу во всю толщу на всем протяжении до нижнего края челюсти. При этом следует помнить, что жевательный нерв, пройдя через вырезку нижней челюсти, входит в мышцу под скуловой дугой в верхнезаднем ее полюсе и идет в мышце сверху вниз и сзади наперед (рис. 229). Затем распатором отделяют мышечный лоскут снизу вверх. Конец лоскута на протяжении 2,5—3 см расщепляют на 2 части, каждую часть П-образно прошивают крепкой шелковой лигатурой и завязывают так, чтобы лигатура не прорезывалась. Затем делают туннель в мягких тканях к углу рта и в области носогубной борозды, иссекают лоскут, как это описано при миопластике лоскутом из височной мышцы. Через туннель проводят мышечный лоскут и с некоторым натяжением одну часть его прошивают на верхней губе, вторую — на нижней (рис. 230).
Так как лоскут из жевательной мышцы оттягивает угол рта главным образом кнаружи, то для поднятия его делают подвешивание угла рта фасциальной полоской к скуловой дуге (Ю. В. Чуприна). Для этого берут ленту размером 1x14 см из широкой фасции бедра; один конец ее пришивают к дерме в области угла рта, а второй — с помощью иглы Дешана и шелковой лигатуры перекидывают через скуловую дугу. Затем, подтягивая за фасцию, поднимают углы рта с небольшой гиперкоррекцией, после чего второй конец фасции пришивают к дерме в области нижней губы. Раны послойно зашивают.
Однако ограниченная возможность мышечных лоскутов, обусловленная недостатком силы в них для противотяги мимическим мышцам здоровой сто-

Рис. 229. Нервы жевательной мышцы (по А. Миронцевой) (внутренняя поверхность мышцы).
1 — основной внутримышечный ствол жевательного нерва; 2 — задние внутримышечные ветви; 3 — передние внутримышечные ветви.


Рис. 230. Схема образования мышечного лоскута из жевательной мышцы.
роны, послужила причиной к разработке способов с использованием всей жевательной или всей височной мышцы [Наумов П. В., 1960; Niklison I., 1956]. Техника миопластики всей жевательной мышцей мало чем отличается от вышеизложенной. Также поднижнечелюстным разрезом рассекают околоушно-жевательную фасцию по нижнему краю нижней челюсти и вместе с железой и протоком тупо отслаивают ее по всей поверхности жевательной мышцы. Одномоментно с препаровкой фасцию рассекают параллельно переднему краю жевательной мышцы до уровня выводного протока железы. Затем железу вместе с протоком и фасцией свободно смещают кверху, что позволяет переместить жевательную мышцу в новое положение без опасения повредить или сдавить проток слюнной железы. После перемещения волокна мышцы занимают среднее положение между направлением волокон большой скуловой и щечной мышц.
Для предотвращения послеоперационной деформации мягких тканей в области угла нижней челюсти при пластике всей жевательной мышцей и для исключения ее из функции жевания А. Л. Величко (1970) использует фасциально-жировой аутотрансплантат с наружной поверхности нижней трети бедра. При этом трансплантат должен соответствовать размерам ветви нижней челюсти, а слой жира — толщине жевательной мышцы. Сначала берут фасциально-жировой аутотрансплантат. Затем перемещают жевательную мышцу всей толщей через туннель мягких тканей к углу рта.
Трансплантат укладывают фасцией на ветвь, а жировой тканью наружу. При этом с верхней части фасции, которая перекрывается мышцей, снимают часть жира. После этого фасцию и жировую ткань фиксируют тонкими лавсановыми нитями к мягким тканям, окружающим ветвь и угол нижней челюсти. Свободный конец жевательной мышцы подвешивают к тканям приротовой области. Раны донорскую, в поднижнечелюстной области и у носогубнои складки послойно ушивают.