Неотложные оперативные вмешательства в челюстно-лицевой хирургии чаще всего производятся по поводу флегмон и повреждений мягких тканей лица, переломов челюстей, сопровождающихся тяжелыми сопутствующими расстройствами гемодинамики и газообмена.
При вскрытии флегмон, а тем более при хирургической обработке повреждений челюстно-лицевой области, местная анестезия не надежна не только в отношении устранения боли, но и в профилактике выраженных нарушений дыхания и кровообращения. Поэтому при сколько-нибудь ответственных неотложных вмешательствах при воспалительных осложнениях или при радикальной хирургической обработке ран лица и переломов челюстей всегда возникает необходимость в наркозе с интубацией трахеи или при надежных способах обеспечения полноценного дыхания и профилактике затекания крови в трахею.
Общая анестезия при вскрытии флегмон. Применение общей анестезии показано при вскрытии тяжелых флегмон щечной и височной областей, поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, поджевательного (субмас- сетериального) крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства.
При этом избранный метод общей анестезии должен обеспечить: 1) безопасность для больного и в первую очередь сохранение проходимости дыхательных путей; 2) быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции; 3) удобство манипуляций для хирурга.
Применение барбитуратов для наркоза при вскрытии флегмон опасно из-за возможного угнетения дыхания. При наличии дыхательной недостаточности, обусловленной воспалительным отеком гортани, дыхание может быть еще больше угнетено барбитуратами, что создаст крайне тяжелую и опасную ситуацию.
Эндотрахеальный наркоз здесь также опасен из-за больших трудностей во время интубации трахеи. Наиболее целесообразно при вскрытии флегмон наружным разрезом применять масочный наркоз смесью закиси азота с кислородом и фторотаном или внутривенный наркоз сомбревином (500—1000 мг) в смеси с седуксеном (20 мг), а также наркоз фортралом и сомбревином. Фортрал в вену вводят медленно из расчета 0,35—0,55 мг/кг с последующим фракционным введением 2,5% раствора сомбревина из расчета 4—5 мг/кг. Длительность общей анестезии составляет 8—10 мин. Премедикация осуществляется за 1 1/2—2 мин до вмешательства внутривенным введением 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина.
Общая анестезия при хирургической обработке тяжелых повреждений челюстно-лицевой области. Среди особенностей повреждений челюстно-лицевой области, влияющих на характер реанимационных мероприятий и анестезию, необходимо отметить следующие. При переломах нижней челюсти с одновременным повреждением языка, мышц, дна полости рта, средних и нижних отделов глотки, как правило, наблюдается выраженное затруднение дыхания. Причинами этого могут служить смещение отломков челюсти, отек и западение языка, обтурация верхних дыхательных путей кровяными сгустками, закрытие входа в гортань лоскутами мягких тканей, аспирация крови в легкие. При обширных огнестрельных ранениях в челюстно-лицевой области имеет место большая кровопотеря, явления травматического шока.
Весьма тяжелыми повреждениями являются переломы верхней челюсти вместе с носовыми и скуловыми костями. Вследствие непосредственного соединения верхней челюсти с основанием черепа ее повреждения часто сочетаются с переломами и трещинами костей глазницы, решетчатых костей, турецкого седла, большого и малого крыльев клиновидной кости, реже — затылочной костью и каменистой частью височной кости.
В результате сложных сочетаний переломов костей основания черепа с повреждениями верхней челюсти могут иметь место кровоизлияния в мозг, субдуральные гематомы, приводящие к повышению внутричерепного давления, венозному застою и острому набуханию мозга. Поэтому у таких пострадавших превалируют симптомы сдавления, отека мозга, бессознательное состояние, нарушение дыхания, брадикардия и другие неврологические расстройства.
К крайне тяжелым повреждениям относятся также обширные разрушения обеих челюстей, вплоть до полного их отрыва. Тяжелое состояние таких пострадавших может обусловливаться либо сопутствующим повреждением костей основания черепа, либо большой кровопотерей в момент травмы и шоком, а также совокупностью указанных причин. Поэтому тактика анестезиолога при реанимации и анестезии у такого контингента пострадавших зависит от точного диагноза и анализа причин, вызвавших тяжелое состояние.
Угрожающими жизни пострадавших непосредственными осложнениями челюстно-лицевых повреждений являются нарушения дыхания механического или центрального происхождения, острая кровопотеря и шок. В таких случаях задача анестезиолога еще до хирургической обработки повреждения состоит: 1) в устранении нарушений дыхания; 2) компенсации кровопотери и 3) борьбе с шоком.
Борьбу с нарушением газообмена у пострадавших следует начинать с устранения механических препятствий для свободного поступления воздуха через верхние дыхательные пути. Для этого необходимо удалить из полости рта и глотки сгустки крови, осколки зубов и другие видимые инородные тела. Если нарушение дыхания вызвано западением языка, смещением отломков челюстей или закрытием входа в гортань лоскутом мягких тканей, то показаны прошивание и фиксация языка, закрепление отломков челюсти в правильном положении шинами, подшивание или отсечение свисающих лоскутов. При невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей указанными методами следует сделать интубацию, а иногда и трахеостомию. Трахеостомия абсолютно показана у пострадавших при остром нарушении дыхания, обусловленном расстройством центральных механизмов регуляции. Это наиболее часто наблюдается при повреждениях верхней челюсти, сочетающихся с переломами костей основания черепа и тяжелыми ушибами мозга. В таких случаях после наложения трахеостомы требуются искусственная вентиляция и мероприятия по ликвидации повышенного внутричерепного давления и венозного застоя. Несомненно, что для нормализации гемодинамики необходимо возместить кровопотерю.
Указанные выше особенности тяжелых повреждений челюстно-лицевой области определяют и выбор метода анестезии, который мог бы в данном случае обеспечить: 1) безопасность для пострадавшего; 2) нормальную проходимость дыхательных путей; 3) возможность проведения искусственной вентиляции легких; 4) достаточно хорошую анестезию; 5) условия для быстрого пробуждения пострадавшего с восстановлением глоточного, гортанного и трахеобронхиального рефлексов и 6) удобство для хирурга при выполнении хирургической обработки. Из современных способов общего обезболивания наиболее полно отвечает этим требованиям эндотрахеальный наркоз.
Особенностями непосредственной преднаркозной подготовки (премеди- кации) у пострадавших в остром периоде после травмы являются: 1) необходимость уменьшить путем применения медикаментозных средств патологические реакции соматического и психическогб характера; 2) предотвращение понижения защитных функций организма.
Для проведения премедикации время, как правило, бывает весьма ограниченным. Поэтому те схемы подготовки, которые предложены для больных, оперируемых в плановом порядке, здесь непригодны, хотя общие принципы премедикации должны сохраняться.
В состав премедикации должны входить вещества, обладающие легкими седативными и выраженными антигистаминными свойствами, а также анальгетическим и холинолитическим действием. Наиболее часто приходится назначать дипразин и атропин. Эти вещества вводят внутримышечно за 40 мин до наркоза. Пострадавшим, нуждающимся в срочном оперативном вмешательстве, премедикация может быть ограничена только внутривенным введением 0,5—0,6 мл 0,1% раствора сульфата атропина.
Наиболее распространенными средствами для вводного наркоза при этом также являются барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал и др.). Во избежание глубокого коллапса, легко возникающего у обескровленных или перенесших шок пострадавших, необходимо проводить вводный наркоз небольшими дозами (25—35 мл) свежеприготовленного 2 % раствора тиопентал-натрия или гексенала на фоне вливания коллоидных кровезаменителей.
Ответственным этапом в проведении эндотрахеального наркоза у пострадавших с повреждением челюстно-лицевой области является выбор путей и способов интубации, а также сам акт ее выполнения. При этом ведущее значение имеют локализации и характер повреждений. Так, при переломах нижней челюсти интубацию трахеи, чтобы не мешать хирургу, следует проводить через нос под контролем прямой ларингоскопии с применением миоре- лаксантов короткого действия.
Переломы верхней челюсти в большинстве случаев исключают возможность проведения интубации через нос из-за повреждения костей носа, носовых ходов и т. д. В таких случаях интубацию следует проводить через рот под контролем прямой ларингоскопии. Однако следует .иметь в виду, что интубацию через рот или нос с применением миорелаксантов можно проводить только тогда, когда отломки челюстей не препятствуют ее выполнению. При отсутствии уверенности в осуществлении интубации этими путями приходится проводить трахеостомию, так как при неудачной интубации с применением миорелаксантов у многих пострадавших применить искусственную вентиляцию легких при помощи маски невозможно. Наркоз через трахеостому проводят также и в тех случаях, если трахеостома была наложена раньше для устранения острой дыхательной недостаточности.
Применение местных анестетиков для интубации не может обеспечить ее выполнение, так как у пострадавших с повреждением челюстно-лицевой области трудно произвести достаточную местную анестезию.
Наиболее целесообразным способом поддержания наркоза у пострадавших с повреждением челюстно-лицевой области следует считать полуоткрытый. В качестве наркотика может быть применена смесь фторотана с закисью азота и кислородом. Наркоз следует поддерживать на поверхностных уровнях, лучше всего на 1-м уровне хирургической стадии. Наиболее выгодным является наркоз с автоматической вентиляцией легких. Последний особенно необходим у пострадавших с большой кровопотерей.