Если ожоговая рана на шее полностью заэпителизировалась, сформировалась контрактура шеи, то свободная пересадка кожи может быть произведена одномоментно с иссечением рубца или в два этапа. Выбор метода при этом определяется состоянием раны, образующейся после иссечения рубца и устранения контрактуры. Лучшие условия для одноэтапной свободной пересадки кожи создаются при неглубоких рубцах, когда в рубцевание не вовлечена подкожная мышца. Иссечение рубца на уровне фасции в этих условиях позволяет избежать пересечения многих глубжерасположенных кровеносных сосудов, что способствует созданию хорошего гемостаза и благоприятствует успешному приживлению трансплантата. Если же рубцы распространяются глубже, то приходится иссекать не только поверхностную фасцию, но и рубцово-измененную подкожную мышцу. Иногда в таких случаях после иссечения рубцов и устранения контрактуры на дне раны обнажаются грудино-ключично-сосцевидные мышцы, хрящи гортани, щитовидная и поднижнечелюстные железы. Создается крайне неблагоприятное воспринимающее ложе для свободного кожного трансплантата.
Несмотря на то, что такие операции всегда производят под общей анестезией, подрубцовую зону тканей полезно инфильтрировать слабым раствором новокаина, что способствует отслойке рубца от подлежащих тканей, тем самым облегчая его удаление.
По намеченной заранее границе производят разрез, окаймляющий рубцово-измененные участки кожи, на всю глубину рубцовой ткани. Рубцовую ткань иссекают. На раневой поверхности поперечными надрезами скальпелем оставшиеся участки рубцовой ткани пересекают и полностью удаляют. Радикальность удаления контролируется отсутствием натяжения. При длительно существующих контрактурах, особенно у детей в период роста, имеет место недоразвитие мягких тканей шеи. В таких случаях полезно осторожно произвести насильственное растяжение тканей.
Иссечение рубцов сопровождается обильным кровотечением. Для того чтобы не создавать на поверхности раны множества выступающих узлов от лигатур, гемостаз следует производить прошиванием сосудов с обеих сторон от зажима Z-образным швом. При завязывании лигатуры узел погружают в ткани так, чтобы он не выступал на поверхности раны.
Определив площадь и форму раны по шаблону из отмытой рентгеновской пленки, приступают к взятию свободного кожного трансплантата дермато- мом. Для закрытия раны на шее требуется иногда больше одного дерматомного трансплантата. При расположении трансплантатов на ране, во-первых, нужно стремиться, чтобы шов, соединяющий трансплантаты, располагался горизонтально; во-вторых, желательно, чтобы он проходил на уровне материнской складки шеи. Это способствует наиболее плотному прилеганию кожи к ране в углублениях, а линия шва, идущая в направлении естественной складки, менее заметна.
Располагать трансплантаты на шее следует так, чтобы не было ни малейшего натяжения в вертикальном направлении. Поэтому трансплантат в этом направлении должен быть шире раны. В горизонтальном направлении, наоборот, кожа должна быть несколько натянута. Это обеспечивает более плотное прилегание трансплантата к раневой поверхности и предупреждает смещение его при тех движениях тканей шеи, которые полностью исключить невозможно. На шее, особенно на ее передней поверхности, не следует делать вертикальных швов. Поэтому при формировании раны на ее боковых краях целесообразно сделать 2—3 горизонтальных разреза для того, чтобы вертикальная линия была не прямой, а ломаной. Это исключает образование вертикального тяжа, требующего впоследствии корригирующей операции (рис. 312).
К краям раны трансплантаты фиксируют тонкой полиамидной нитью. В местах анатомических углублений (яремная и надключичные ямки, область материнской складки), где возможно неплотное прилегание трансплантата, последний фиксируют к подлежащим тканям матрацными швами, которые
завязывают над марлевыми валиками. После того как наложение швов закончено, под трансплантат вводят антибиотики, тщательно удаляют скопления крови, швы смазывают 1 % спиртовым раствором йода и накладывают повязку.
Большое значение имеет наложение фиксирующей повязки после свободной пересадки кожи на шею. Равномерное придавливание трансплантата к раневой поверхности, фиксация головы в отведенном положении, максимальное исключение движений, гигроскопичность перевязки — вот требования, определяющие ее роль. Наиболее отвечает этим требованиям мягкая ватно-марлевая повязка. На область трансплантата, укрытого салфетками, укладывают ватно-марлевый валик толщиной 10—15 см и длиной, равной расстоянию между мочками ушных раковин. К концам валика привязывают по две тесьмы, два конца которых завязывают на задней поверхности шеи, два других — на голове впереди теменных бугров. Затем концы тесьмы связывают между собой при натяжении, определяющем давление валика на трансплантат. Поверх валика накладывают бинтовую повязку. Такая повязка создает необходимое равномерное давление на трансплантат.