При врожденных пороках развития костей лицевого черепа возможны разнообразные нарушения строения различных его отделов, и предусмотреть все детали оперативного лечения их не представляется возможным. В то же время уже выработаны основные принципы лечения наиболее распространенных деформаций.
За последнее десятилетие распространенные операции Г. И. Семенченко (1962) и П. Ф. Мазанова (1961) были усовершенствованы В. М. Безруковым (1976).
Оперативное лечение микрогнатии верхней челюсти по В. М. Безрукову заключается в следующем. Рассекают слизистую оболочку верхнего свода преддверия рта до кости и обнажают лицевые поверхности тела челюсти, скуловые кости и бугры верхних челюстей до крыловидных отростков основной кости. Скелетируют также дно носовых ходов и основание перегородки носа. Остеотомом рассекают поверхности тел челюстей (правой и левой) по линии, проходящей ниже нижнеглазничного края на 5 мм, на всем протяжении от грушевидного отростка до крыловидных отростков. От места пересечения грушевидных отверстий линию рассечения ведут по латеральной стенке носового хода вниз до дна носового хода, отступя от края на 5— 10 мм, и далее кзади, где у крыловидного отростка линия горизонтальной остеотомии замыкается. Носовую перегородку рассекают на всю глубину вдоль его основания после отслойки слизистой оболочки носа.
После отделения от крыловидных отростков вся нижняя часть верхней челюсти становится подвижной и легко смещается до нужного положения.

Рис. 158. Операция при микрогнатии по В. М Безрукову а — линия остеотомии по лицевой поверхности верхней челюсти, скуловой кости и ее отростка, бугра и между бугром и крыловидными отростками; б — линия остеотомии по боковой стенке носовой полости: в -костные трансплантаты в области скуловой кости, между, бугром и крыловидным огростком


Рис. 159. Операция Г. И. Семенченко при лечении прогнатии верхней челюсти.
а, б— этапы операции.
Рис. 160. Операция П. Ф. Мазанова при лечении открытого прикуса.
В зависимости от степени анатомических нарушений уровень остеотомии может быть изменен (рис. 158). В частности, при недоразвитии скуловых костей линию остеотомии целесообразно провести не через скулоальвеолярные гребни, а через скуловые кости и далее через бугры до крыловидных отростков. Рассечение кости может быть проведено с помощью бора и остео- тома. После перемещения нижнего отдела верхней челюсти вперед его закрепляют в правильном положении. Для этого в образовавшуюся щель между буграми верхней челюсти и крыловидными отростками вставляют костные аллотрансплантаты, препятствующие смещению отломка назад в привычное для него положение. Кроме того, в области грушевидного отверстия накладывают два костных шва, фиксирующих достигнутое положение фрагментов. Автор рекомендует на 2—3-й сутки накладывать назубные шины и межчелюстное вытяжение на 6 нед.
Операции при прогнатии верхней челюсти и открытом прикусе, зависящем от формы верхнечелюстной зубной дуги, имеют большое сходство. Наибольшее распространение получили операции, предложенные П. Ф Мазановым (1961), Г. И. Семенченко (1962), В. М. Безруковым (1981). В основу этих операций положен один и тот же принцип — мобилизация переднего отдела верхней челюсти.
Обычно мобилизации подлежит участок верхней челюсти, расположенный между премолярами (рис. 159). Операцию начинают с удаления первых




премоляров, затем проводят горизонтальный разрез между лунками удаленных зубов со стороны преддверия рта и два вертикальных разреза от концов первого.
Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости до края носовой вырезки. Как правило, на нёбе не рекомендуется делать разрезы, ограничиваются отслойкой надкостницы в виде туннеля по линии, соединяющей лунки удаленных зубов. Местами циркулярной пилой, местами фиссурным бором пересекают компактный слой. На нёбе линия распила соответствует направлению образованного поднадкостничного туннеля, а на лицевой поверхности две линии распила соединяют лунки удаленных зубов с наружнонижними углами грушевидного отверстия. Затем производят горизонтальное рассечение надкостницы у основания сошника, тщательно отделяют перегородку носа, после чего долотом отделяют сошник или рассекают четырехугольный хрящ. Если операция производится по поводу прогнатии, то вдоль всей линии распила иссекают полоску кости такой ширины, которая необходима для достижения желаемого объема ретротранспозиции переднего отдела зубной дуги. Смещают передний фрагмент верхней челюсти и устанавливают его в анатомически правильное положение по прикусу (рис. 160). Фиксацию осуществляют заранее приготовленными паяными шинами с зацепными крючками на передние шесть зубов верхней и нижней челюстей, а также одиночными коронками на один из жевательных зубов верхней И нижней челюсти с обеих сторон. Если хирург не располагает зуботехнической лабораторией и нет возможности изготовить паяные шины, то фиксацию осуществляют назубными проволочными шинами или ленточными шинами В. С. Васильева.
Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на свое место и накладывают швы кетгутом, после чего устанавливают межчелюстное вытяжение. Окончательное снятие межчелюстного вытяжения и шин можно произвести в конце 5-й недели.
Операция ЖабалеяиЭдгертона. Эту операцию производят при резко выраженной деформации среднего отдела лица путем мобилизации верхнечелюстных, небных, скуловых и носовых костей.
Проводят 7 разрезов: 5 внеротовых и 2 внутриротовых — 2 симметричных разреза по наружным краям глазницы; 2 симметричных разреза по нижнеглазничным краям и 1 разрез поперек костей носа. Эти 5 разрезов открывают доступ к костям носа, дну обеих глазниц и к скуловым костям. В полости рта проводят 2 разреза дугообразной формы (изгибом кнаружи) в ретромолярных пространствах для доступа к сочленению верхних челюстей с крылонебными отростками основной кости. Мобилизуют подглазничные нервы в каналах. Через образованные доступы рассекают кости (рис. 161).
Поскольку после смещения мобилизованных костей вперед в линиях распила образуется значительное расхождение краев костной раны, то в эти промежутки вставляют кусочки кости, взятой из гребня подвздошной кости или ребра. После наложения швов фиксируют мобилизованные кости лицевого скелета. Авторы рекомендуют, захватив проволочными лигатурами скуловую кость и носовой выступ, надежно подтянуть их к головной повязке и проводить скелетное межчелюстное вытяжение (10 нед).
При небольших деформациях зубной дуги можно ограничиться ортодонтическим лечением, которое целесообразно проводить после предварительной хирургической подготовки, заключающейся в ослаблении компактного слоя альвеолярных отростков по методике А. Т. Титовой и 3. И. Часовской (см. гл. 13).