Прогнатия нижней челюсти относится к числу сложных и часто встречающихся зубочелюстных деформаций. Она характеризуется выступанием нижней челюсти вперед и сопровождается функциональными и косметическими нарушениями, угнетающими психику больного.
Для устранения прогнатии нижней челюсти предложено большое количество различных хирургических методов. Все их можно разделить на 4 группы: 1) операции на теле нижней челюсти; 2) операции в области углов нижней челюсти; 3) операции в области мыщелковых отростков; 4) операции на ветвях нижней челюсти.
Оперативные вмешательства в области тела (двусторонняя частичная резекция, двусторонняя ступенчатая остэктомия и др.) из-за ряда недостатков (сложность техники выполнения операции, возможность повреждения сосудисто-нервного пучка, необходимость удаления здоровых зубов, нарушение формы и уменьшение размеров зубной дуги и альвеолярной части нижней челюсти и др.) имеют ограниченное применение. Кроме того, следует также отметить, что операции на теле челюсти не дают возможности исправить форму нижнечелюстных углов, что снижает их косметический результат, а трудность закрепления отломков приводит к частым осложнениям в послеоперационном периоде.
Оперативные вмешательства в области углов нижней челюсти (полулунная остеотомия, клиновидная остэктомия и др.) позволяют сохранить зубы и размеры зубной дуги, улучшить форму нижнечелюстных углов. Однако сложность техники, возможность повреждения сосудисто-нервного пучка также ограничивают их применение.
Оперативные вмешательства в области мыщелковых отростков (резекция суставных головок, остеотомия в области шеек мыщелковых отростков и др.) для устранения прогнатии нижней челюсти в настоящее время почти не применяются из-за возможности нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, ограничения перемещения челюсти, а также возникновения опасности образования открытого прикуса.
Среди оперативных вмешательств в области ветвей нижней челюсти в недавнем прошлом широкое распространение имела горизонтальная остеотомия, в особенности по методу, предложенному чешским хирургом Костечка в 1924 г. Эта операция заключалась в двусторонней остеотомии ветвей нижней челюсти пилой Джильи без рассечения мягких тканей. Для проведения пилы применялись специальные иглы (рис. 189). Операция в техническом отношении легковыполнима, но результаты ее были не всегда положительными, так как короткий отломок смещался внутрь и кверху (рис. 190), часто встречался открытый прикус, иногда наблюдалось повреждение сосудистонервного пучка и лицевого нерва, нередко возникал рецидив. Указанные недостатки этой операции, а также появление новых, более совершенных оперативных вмешательств заставили многих хирургов отказаться от ее применения. В последние 20 лет наиболее широкое применение для устранения прог- натии нижней челюсти получили вертикальная скользящая и косая скользящая остеотомии ветвей нижней челюсти, а также сагиттальная ретромолярная остеотомия.


Рис. 189. Положение иглы Кергера после проведения ее по внутренней поверхности ветви челюсти.


Рис. 190. Смещение короткого отломка ветви нижней челюсти после операции Костечка.
Вертикальная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти. Она предложена Y. Caldwell и G. Letterman 1954 г. для устранения резко выраженных форм прогении. Суть ее состоит в вертикальном рассечении ветвей от нижнечелюстной вырезки до края челюсти кпереди от угла с предварительным удалением наружной компактной пластинки в задних отделах переднего фрагмента. Венечные отростки отсекают у основания. Нижнюю челюсть сдвигают назад до установления правильного прикуса. Малые костные фрагменты укадывают на наружную поверхность задних отделов большого фрагмента и фиксируют к нему проволочными швами (рис. 191). Несмотря на хорошие результаты, операция отличается значительной трудоемкостью и травматичностью, а также возможностью повреждения сосудисто-нервного пучка.
Косая скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти. Robinson (1958), Hinds (1958) и Ailing (1961) описали метод косой скользящей остеотомии ветвей нижней челюсти, который отличается простотой выполнения, хорошими функциональными и косметическими результатами.
Ниже описана методика косой скользящей остеотомии ветви нижней челюсти, которая в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова за последние годы была с успехом применена более чем у 100 больных.
Операция (рис. 192) показана для устранения как незначительных, так и резко выраженных форм истинной и ложной прогнатии нижней челюсти, а также при сочетании ее с другими видами зубочелюстных деформаций (открытый прикус, глубокий прикус). Она дает хорошие результаты и при устранении прогнатии нижней челюсти с боковым смещением подбородка (ла- терогения).
Подготовка больного к операции. До операции больным изготавливают гипсовые модели зубных рядов верхней и нижней челюстей, по которым определяют возможность получения правильного прикуса при перемещении нижней челюсти в новое положение. Это имеет большое значение, так как при помощи гипсовых моделей решается вопрос об исправлении прогнатии нижней челюсти путем оперативных вмешательств в области ветвей.
В случаях, когда правильному сопоставлению зубных рядов на моделях мешают бугры отдельных зубов, их сошлифовывают до операции. Вначале это делают на моделях, а затем у больного.



Для получения соответствия между зубными дугами верхней и нижней челюстей некоторым больным проводят ортодонтическое лечение, которое в большинстве случаев направлено на расширение зубной дуги верхней челюсти. Иногда для успешного ортодонтического лечения производят компактостеотомию.
При необходимости больным проводят тщательную санацию полости рта и небных миндалин.
За день до операции накладывают стандартные назубные ленточные шины В. А. Васильева, которые фиксируют к зубам лигатурной проволокой. При отсутствии большого числа зубов, а также при очень низких коронках изготавливают паяные шины на кольцах, которые укрепляют на зубах цементом. Шины должны охватывать зубные дуги до первых больших коренных зубов включительно.

Рис. 192. Схема косой скользящей остеотомии ветви нижней челюсти.


Техника операции. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос.
Положение больного при операции — на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и повернута в левую сторону. В правой поднижнечелюстной области на 1,5 см ниже угла челюсти делают дугообразный разрез длиной 2,5—3,5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Затем тупо под прямым углом к разрезу отслаивают кверху кожно-мышечный лоскут, содержащий краевую ветвь лицевого нерва, обнажают нижний край челюсти в области угла. Затем рассекают надкостницу и вместе с жевательной мышцей распатором отделяют ее до нижнечелюстной вырезки. Приступая к основному моменту операции — рассечению ветви челюсти, рану растягивают тупыми крючками. Жевательную мышцу и околоушную слюнную железу с окружающими их мягкими тканями максимально приподнимают, чтобы обеспечить хороший обзор наружной поверхности ветви. Острым углом долота намечают линию остеотомии ветви, которая должна проходить от середины нижнечелюстной вырезки до угла челюсти или несколько кзади и выше от него. При этом нижнечелюстное отверстие остается впереди линии остеотомии, что позволяет сохранить сосудисто-нервный пучок. Остеотомию проводят при помощи боров. Для предохранения от нагревания кость необходимо орошать изотоническим раствором хлорида натрия. Вначале шаровидным бором № 7 по намеченной линии делают частые отверстия, проникающие через наружную компактную пластинку. Затем фиссурным бором такого же размера соединяют отверстия между собой и этим же бором рассекают внутреннюю компактную пластинку. В некоторых случаях для полного разъединения кости применяют остеотом. Задний отломок с внутренней поверхности освобождают от мышц и связок до основания мыщелкового отростка, выводят его кнаружи и помещают на наружную поверхность переднего фрагмента.
Для удобства проведения остеотомии ветви нами (В. С. Васильев) были предложены ретрактор с осветителем и направляющее устройство с охладителем (рис. 193), которые значительно облегчают проведение операции, обеспечивая надежную фиксацию тканей, достаточное освещение в глубине раны, а также исключая возможность при работе бором перегревания кости и повреждения окружающих мягких тканей.
В некоторых случаях, особенно при выраженных формах прогнатии нижней челюсти, мы резецируем участок кости треугольной формы в области нижнечелюстной вырезки на переднем фрагменте кзади от венечного отростка. В результате этого улучшаются условия для перемещения переднего
фрагмента назад и создается более тесный контакт между фрагментами после их наложения один на другой. Закончив остеотомию, рану тампонируют, а края ее соединяют временным швом. Голову больного поворачивают в другую сторону. Аналогично производят остеотомию на другой стороне. Затем со стороны полости рта ассистент перемещает передний фрагмент челюсти назад до сопоставления зубов в правильном прикусе. Если деформация сочеталась с открытым прикусом, то задние отделы переднего фрагмента опускают вниз, в то время как подбородочный отдел поднимают кверху до получения контакта между фронтальными зубами обеих челюстей. При деформациях, сопровождающихся боковым смещением подбородка, нижней челюсти придают симметричное положение.
В новом положении передний фрагмент фиксируют к верхней челюсти резиновыми кольцами и четырьмя проволочными лигатурами за крючки на- зубных ленточных шин. Такая жесткая фиксация надежно предохраняет средний отдел нижней челюсти от смещения в момент скрепления фрагментов костными швами.
После манипуляций в полости рта меняют перчатки и стерильное белье вокруг операционного поля и приступают к завершению операции в области ветвей челюсти.
Проверяют и при необходимости поправляют положение задних отломков на наружных поверхностях переднего фрагмента, а затем их скрепляют проволочными швами по одному с каждой стороны. Для наложения проволочного шва на переднем фрагменте просверливают отверстие и делают насечку (вырезку) на заднем крае малого отломка. Затем образуют проволочную петлю, проходящую через отверстие и вырезку, и концы ее стягивают. Нижний конец заднего фрагмента, выступающий кнаружи в виде острого шипа, сглаживают кусачками. Жевательную мышцу сшивают П-образным кетгутовым швом с внутренней крыловидной мышцей у нижнего края челюсти. Рану послойно зашивают. Между швами на 48 ч вводят резиновые выпускники. Операцию заканчивают наложением умеренно давящей повязки. Межчелюстную фиксацию осуществляют назубными ленточными шинами. Проволочные лигатуры сменяют на эластическое вытяжение через 10— 12 дней после операции или в конце ее при угрозе возникновения рвоты.
В послеоперационном периоде в течение суток назначают холод на область оперативного вмешательства. Кожные швы снимают через 7—8 дней. Кормление и уход за полостью рта осуществляют так же, как и при лечении переломов нижней челюсти. Через 3—4 нед на время приема пищи разрешают снимать резиновые кольца с назубных шин. Шины удаляют через 5— 6 нед после операции.
К достоинствам косой скользящей остеотомии относятся: относительная легкость оперативной техники; широкий и тесный контакт между фрагментами, обеспечивающий быструю консолидацию их; сохранение сосудистонервного пучка; сохранение всех зубов (что позволяет наилучшим образом


Рис. 194. Больная с резко выраженной прогнатией нижней челюсти.
а и б — внешний вид и рентгенограмма больной до операции, в и г — то же после операции


восстановить жевательную функцию); получение хороших косметических результатов, выражающихся в улучшении профиля лица, формировании правильных контуров нижнечелюстных углов. При сочетании прогнатии нижней челюсти с открытым прикусом происходит удлинение ветвей челюсти (рис. 194).
Операция сводит до минимума возможность возникновения рецидивов прогнатии нижней челюсти или образования открытого прикуса. Применение этого метода значительно сокращает общие сроки лечения и межчелюстной фиксации.