Операция при двойной губе (labium duplex). Это заболевание является следствием гипертрофии подслизистой клетчатки и слизистых желез, арезуль- тате чего слизистая оболочка свисает. Оно чаще встречается на верхней губе.
Показанием к операции при двойной губе является косметический недостаток в виде появления складки слизистой оболочки верхней губы («трегу- бость»), особенно четко видимой при улыбке (рис. 65). При значительных размерах складка слизистой оболочки может травмироваться зубами. Операция в техническом отношении является простой, но требует правильного расчета во избежание возможной деформации слизистой оболочки в послеоперационном периоде, что обычно ведет к повторному обращению больных для устранения этого косметического дефекта.
Существует несколько вариантов оперативного лечения при двойной губе. Наиболее распространенный и более эффективный заключается в иссечении складки слизистой оболочки вместе с подслизистой клетчаткой и железами со стороны уздечки (рис. 66).
До обезболивания в положении оскала зубов очерчивают границы складки губы раствором метиленового синего. Чтобы не вызвать резкой деформации контуров губы при инъекции раствора новокаина, целесообразно произвести двухстороннюю проводниковую анестезию в области подглазничных отверстий и инфильтрационную — в области углов рта.
Для уменьшения попадания крови в полость рта во время операции челюсти больного должны быть сомкнуты. В преддверие рта с одной и другой стороны вводят марлевые шарики. Ассистент, захватив двумя руками верхнюю губу в области углов рта, выворачивает красную кайму и слизистую оболочку кнаружи. Не трогая уздечки, с одной и другой стороны делают по два сходящихся полулунных разреза по отмеченным границам складки. Иссекают избыточную слизистую оболочку, слизистые железы и подслизистую клетчатку. Накладывают кетгутовые лигатуры на кровоточащие сосуды. По краям раны несколько мобилизуют слизистую оболочку, края раны сбли-



жают и сшивают шелковыми или кетгутовыми швами. Швы при этом должны захватывать и мышечный слой. На губу накладывают пращевидную давящую повязку.
Операция при утолщенных губах. Ненормально утолщенные губы как следствие аномалии развития являются иногда причиной обращения больных к врачу. Операция устранения этого косметического недостатка несколько сходна с операцией при двойной губе. Она заключается в клиновидном иссечении тканей губы от одного угла рта до другого (рис. 67). Ширина основания клина у свободного края губ варьирует в зависимости от степени толщины губы. При операции иссекают слизистую оболочку, подслизистую клетчатку с железами и частично мышечный слой. После гемостаза накладывают глухие швы тонким кетгутом.
Операция при отвисшей нижней губе. Отвисшую нижнюю губу без значительного утолщения выравнивают путем поперечного клиновидного иссечения ее через всю толщу (рис. 68). Основание клина — на свободном крае губы, вершина — у подбородка.
Для того чтобы рассчитать размеры иссекаемого участка губы, перед операцией хирург II и I пальцами кисти сближает ткани отвисшей губы к средней линии до нормального ее положения по отношению к верхней губе. Границы образующейся складки в средней части губы отмечают раствором метиленового синего. Во избежание деформации губы инфильтрационной анестезии следует избегать. Лучше произвести двухстороннюю анестезию подбородочного нерва у подбородочного отверстия.
Клиновидное иссечение избытка тканей губы производят скальпелем сразу через всю толщу губы. При операции ассистент пальцами, окутанными марлей, сжимает губу у углов рта для обескровливания тканей. Обескровливания тканей губы можно достигнуть и без ассистента. Для этого следует применить два языкодержателя, кольца которых предварительно обертывают слоем бинта. Языкодержателями пережимают губу у углов рта, под тяжестью бранш губа вывертывается, чем достигается удобное ее положение.
После клиновидного иссечения перевязывают со стороны раневых поверхностей концы губной артерии. Раневые поверхности губы приводят в соприкосновение и при точном совпадении красной каймы двух частей губы сшивают их. Первый шов для предотвращения смещения линий красной каймы следует наложить на границе каймы и кожи, а затем одним или двумя швами кетгута сшить мышечный слой. Слизистую оболочку сшивают тонким кетгутовым швом, кожу — волосом или тонкой полиамидной нитью.
Следует отметить, что после такого вмешательства простое наложение швов на края раны в области красной каймы губы в последующем неизбежно приводит к образованию втянутого рубца, т. е. к заметному косметическому дефекту. Поэтому перед наложением швов в этой части губы на красной кайме по краям линии разреза выкраивают два небольших встречных треугольных лоскута слизистой оболочки с подслизистым слоем. После перемещения лоскутов накладывают швы тонким кетгутом. На губу накладывают давящую повязку, которую снимают на следующий день.
Операция при укороченной уздечке губы. Уздечка губы представляет собой складку слизистой оболочки треугольной формы, располагающуюся по средней линии губы и одним своим концом оканчивающуюся на средней линии альвеолярного отростка. Ее укорочение может быть причиной не только диастемы, но и образования патологических десневых карманов.
Простое иссечение или рассечение уздечки следует считать порочным, так как это, как правило, приводит к рецидивам. Единственно правильной является операция перемещения встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу (рис. 69).



Рис. 69. Схема этапов операции (а, б) удлинения уздечки губы пластикой встречными треуголь-
ными лоскутами.
Рис. 70. Схема этапов операции (а — г) при микростоме по А. И. Евдокимову.
Рис. 71. Схема этапов операции (а — в) при микростоме по Г. А. Васильеву.


Рис. 72. Губодержатель Лыгуна. а — общий вид; б — во время операции.


Ассистент максимально оттягивает и выворачивает губу, .при этом хорошо обнажается натянутая уздечка. Под инфильтрационной анестезией 1% раствором новокаина уздечку рассекают по гребню на всем ее протяжении. Затем на скатах уздечки производят два дополнительных разреза (один — на альвеолярном отростке, второй — на губе) под углом 60 -70°. Выкроенные треугольные лоскуты мобилизуют, перемещают и накладывают на слизистую оболочку швы кетгутом.
Г. В. Кручинский рекомендует при наличии диастемы иссекать соедини- тельно-тканный тяж в глубине уздечки и производить компактостеотомию в межзубном промежутке.
Операции при микростоме. Показанием для операции являются рубцовые заращения углов ротового отверстия (после номы, ожогов, язвенных стоматитов и т. п.). В норме углы рта располагаются на уровне вертикалей, опущенных от зрачков. Операция заключается в рассечении рубцов в области угла рта на 1 —1,5 см кнаружи от указанной линии, так как после операции может вновь наступить некоторое рубцевание. Если рубцы в области угла рта очень массивны, то их частично иссекают. Слизистую оболочку мобилизуют, выворачивают и сшивают с краями раны (рис. 70).
Если слизистая оболочка у угла рта достаточно подвижна, то Г. А. Васильев рекомендует отпрепаровать ее от угла рта окаймляющим разрезом, оставив в связи с верхней и нижней губой, а затем, после рассечения тканей угла рта, вытянуть ее и пришить к краю раны (рис. 71).
Операции при новообразованиях губ. Новообразования губ могут быть доброкачественными и злокачественными и иметь различную локализацию и протяженность. Вопрос о характере оперативного лечения должен решаться на основании анализа этих моментов с учетом индивидуальных особенностей больного.
При оперативном лечении хирург должен всегда стремиться сочетать радикальное иссечение опухоли с последующим восстановлением формы и функции губы, что следует делать по возможности в рамках одного оперативного вмешательства. Если же после операции по поводу новообразования остаются деформация или дефект губы, то их устраняют дополнительными пластическими операциями.
Удаление слизистых (ретенционных) кист. Это частая операция в условиях поликлиники. Слизистые кисты локализуются в области красной каймы или слизистой оболочки и, как правило, развиваются на нижней губе. Они образуются вследствие задержки секрета слизистой железы при закупорке выводного протока в результате какой-либо травмы (прикусывание и т. п.) Величина кист колеблется от размеров горошины до небольшого грецкого ореха.
Операция удаления слизистой кисты относится к числу простых вмешательств, но следует иметь в виду, что при недостаточно тщательном ее выполнении может развиться рецидив кисты или же остаться заметный след на губе.
Тактика хирурга при операции по поводу слизистой кисты на губе может быть различной в зависимости от ее величины, формы и расположения. Операция выполняется под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина. При кисте небольших размеров поступают следующим образом. Ассистент I и II пальцами обеих кистей захватывает губу по сторонам от кисты и фиксирует в нужном положении. Нижнюю губу можно фиксировать в вывернутом положении и без ассистента, применив для этого инструмент (рис. 72, а), предложенный в нашей клинике М. И. Лыгуном. Инструмент накладывают так, чтобы слизистая киста или другая какая-либо опухоль небольшой величины оказывались в центре кольца захватывающей части инструмента (рис. 72, б).
Небольшие кисты округлой формы экономно иссекают вместе с окружающими тканями двумя сходящимися овальными разрезами, проведенными в сагиттальной плоскости, сообразуясь с естественными складками красной каймы. Края раны аккуратно сшивают тонким кетгутом и на несколько часов накладывают давящую пращевидную повязку.
Слизистые кисты, располагающиеся в области красной каймы и достигающие величины лесного ореха и больше, особенно если они имеют продолговатую форму в поперечном направлении, должны быть вылущены. В этом случае разрез слизистой оболочки проводят через середину кисты. Края раны разводят в стороны небольшими остроконечными крючками и остроконечным кровоостанавливающим зажимом тупо выделяют оболочку кисты. Манипуляции при этом должны быть очень осторожными, чтобы не повредить оболочку кисты, так как опорожнение содержимого затрудняет дальнейший ход удаления. В случае опорожнения кисты оболочку иссекают по частям с участков прилегающих тканей. Перед наложением швов рану нужно тщательно осмотреть, чтобы не оставить обрывков оболочки кисты, так как они могут послужить основанием для развития рецидива.
Удаление других небольших доброкачественных опухолей (папиллом, фибром, ангиом и др.) производят таким же образом, избегая разрезов, перпендикулярных линиям красной каймы губы.
Операции при кавернозных ангиомах. Гемангиомы и лимфангиомы изолированно в области губ наблюдаются редко. Чаще гемангиомы захватывают и другие области лица.
Прорастая в толщу тканевой губы, обширные кавернозные гемангиомы не только приводят к значительному обезображиванию лица, но и представляют опасность в смысле кровотечения при случайной травме губы.
Оперативное лечение обширных гемангиом губ, особенно при кавернозных формах, является трудной задачей в отношении сохранения функции и нормальных контуров губы.
При этих новообразованиях первоначально следует испытать консервативные методы лечения, в частности склерозирующую терапию путем инъекции в очаг поражения раствора хинина с уретаном, варикоцида или 75% спирта (см. гл. «Операции на покровах свода черепа»).
По нашему мнению, у взрослых больных преимущественным методом лечения гемангиом губы следует считать хирургическое вмешательство, так как только оно дает возможность радикально удалить гемангиоматозную

Рис. 73. Больная с кавернозной гемангиомой нижней губы, а — после наложения швов, б — после иссечения гемангиоматозной ткани.


Рис. 74. Схема трапециевидной резекции нижней губы,
а — линии разрезов; б — линии швов после резекции и пластики.
ткань. При небольших гемангиомах сделать это не представляет больших трудностей.
При плоских гемангиомах, локализующихся на верхней или нижней губе, следует иссечь пораженный участок кожи с последующим закрытием раневой поверхности одним из трех методов: 1) сближением краев раны; 2) перемещением лоскута, выкроенного из смежных участков кожи; 3) свободной пересадкой расщепленного кожного лоскута, взятого из области внутренней поверхности плеча.
При кавернозных гемангиомах, простирающихся на большую часть губы или на всю губу, по опыту нашей клиники, эффективна следующая методика. Первоначально следует провести сквозное прошивание губы в области гемангиомы. Для этого на губу с промежутками в 1 см накладывают сквозные параллельные швы шелком так, чтобы сдавить толщу гемангиомы и получить в последующем запустевание полостей и замещение опухоли рубцовой тканью. После прошивания гемангиомы губа уплощается, приобретает более значительные размеры, нижняя губа при этом выворачивается (рис. 73). Швы снимают через 15—20 дней. Иногда возникают показания к повторному прошиванию отдельных участков гемангиомы.
В последующем, когда пальпаторно начинает определяться заметное уплощение тканей губы, производят операцию, которая заключается в следующем.
Разрезом по красной кайме губы от одного угла рта до другого мобилизуют слизистую оболочку, которая из-за применявшихся швов приобретает к этому времени фестончатую поверхность. В центральных участках губы патологически измененную ткань иссекают, а на остающиеся участки накладывают швы кетгутом. В результате этого губа истончается и в еще большей степени увеличивается в размерах по плоскости. Для образования нормальных размеров губы осуществляют клиновидную резекцию ее в нужных пределах по такой же методике, как и при операции по поводу отвисшей губы. Накладывают погружные швы кетгутом, на кожу — тонкой полиамидной нитью, после чего сшивают между собой слизистую оболочку и кожу в области красной каймы.
Операции при раке губы. Самой частой и практически наиболее опасной формой опухолевого процесса в области губ является плоскоклеточный рак нижней губы. Согласно данным центральных институтов онкологии, рак нижней губы составляет от 2,5 до 6% всех раковых заболеваний.
В настоящее время считается общепринятым, что лечение рака должно быть комбинированным и слагаться из двух последовательных этапов: лечения первичного очага на губе и борьбы с метастазами в регионарные лимфатические узлы (операция Ванаха; см. «Операции на шее»).
Чувствительность карцином нижней губы к ионизирующему излучению позволяет во многих случаях успешно ликвидировать первичный опухолевый процесс близкофокусной рентгено- и радиевой терапией. Поэтому в настоящее время лучевое лечение рака губы считается методом выбора. Однако не менее эффективным является и оперативное лечение первичного очага, в особенности при небольших раковых опухолях (0,5 — 1 см в диаметре), расположенных на некотором отдалении от угла рта. Операция показана также и при рецидивах опухоли после лучевой терапии.
В настоящее время онкологи отказались от прямоугольной, а тем более клиновидной резекции губы, так как при подобных операциях разрезы могут оказаться в зоне опухолевой инфильтрации и лимфатических путей.
Более рациональным, по мнению А. И. Пачеса, является иссечение участка губы, пораженного опухолью, в виде трапеции, расширяющейся книзу. Операцию желательно проводить под общим обезболиванием. Разрезы производят, отступя от края опухолевой инфильтрации на 1,5—2 см. Радикальное иссечение опухоли неизбежно приводит к возникновению значительных дефектов, которые одномоментно должны быть устранены пластическими операциями. Особенно это относится к раковым опухолям губы II и III степеней, при которых приходится иссекать 2/з губы, а иногда и всю губу.
Существует много способов замещения дефектов нижней губы за счет окружающих тканей. При дефектах средней величины восстановление губы может быть осуществлено за счет перемещения боковых отделов губы. Техника операции сводится к следующему: производят два дугообразных разреза, идущих в сторону от нижнего края дефекта и немного поднимающихся кверху. Боковые разрезы в пределах губы следует делать сквозными и достаточно далеко в стороны, чтобы после мобилизации выкроенные лоскуты можно было без натяжения сшить друг с другом (рис. 74).
При возникшей после операции микростоме или асимметрии ротовой щели размеры ее можно восстановить по одной из методик устранения микро- стомии. При более значительных дефектах нижней губы, возникающих после радикального иссечения раковой опухоли, применяют различные варианты пластики тканями со щеки, с верхней губы или стебля Филатова.
Второй этап лечения рака нижней губы, направленный на борьбу с регионарными метастазами, следует всегда осуществлять оперативным методом. Он обязателен во всех стадиях заболевания, независимо от того, определяются или не определяются клинически подозрительные на метастазы лимфатические узлы. При лучевом методе лечения первичного очага операцию по удалению лимфатических узлов на шее целесообразно производить после уменьшения реактивных явлений в тканях губы, обычно спустя 3—4 нед после окончания лучевой терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Евдокимов А. И. Восстановительная хирургия лица и челюстей.— В кн.: А. И. Евдокимов, Г. А. Васильев. Хирургическая стоматология, гл. XVI.-M., 1964, с. 405—477.
Михельсон Н. М. Восстановительные операции челюстно-лицевой области. Раздел: Восстановление отдельных органов лица.— М., 1962, с. 331.
Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. Раздел: Рак губы.— М., 1971, с. 386.
Цыбырнэ Г. А., Годорожа Н. М. Рак нижней губы.— Кишинев, 1978.