Новые виды ранящих снарядов обладают очень большой начальной скоростью и кинетической энергией, которую благодаря своей легкости они полностью отдают ранимому предмету, вызывая тяжелые обширные разрушения мягких и опорных тканей. Это обстоятельство необходимо учитывать как при хирургической обработке огнестрельной раны, так и при организации лечения раненых на этапах медицинской эвакуации и в госпиталях тыла страны.
Рана, наносимая из стрелкового оружия современным ранящим снарядом, имеет малое входное отверстие и в десятки раз превышающее его выходное отверстие. По ходу ранящего снаряда под влиянием образования «пульсирующей полости» разрушаются мягкие и костные ткани даже на значительном удалении от оси движения. «Боковой удар» [Moffat, 1973] образует временную пульсирующую полость, разрушает ткани в течение долей секунды. Его действие продолжается еще даже после того, как ранящий снаряд покинет выходное отверстие [цит. по Костюченкову Б. М. и др., 1977].
В челюстно-лицевой области такие ранения сопровождаются утратой больших участков мягких и костных тканей. В какой-то мере эти ранения похожи на очень тяжелые ранения из стрелкового оружия старых образцов. Для хирурга, обрабатывающего такую рану, важно знать, что в результате внутритканевого «взрыва» в ране остается много нежизнеспособных тканей, которые в ходе хирургической обработки следует удалить. Последствия ранений крайне тяжелые. Особенно тяжелы косметические и функциональные нарушения: развивается стойкое, полностью неустранимое обезображивание лица, затрудняются речь, разжевывание пищи, глотание. Возникающее сразу после ранения смещение поврежденных тканей создает угрозу асфиксии. Показания к неотложной трахеостомии резко учащаются (до 10—14 % от числа всех раненых). По-прежнему самым надежным средством профилактики остается первичная ранняя и окончательная (завершенная за один прием) хуриргическая обработка раны.
Значительные трудности возникают при определении жизнеспособности тканей в ране: нужно удалить все ткани, которые могут омертветь вследствие нанесенной им травмы, чтобы они не стали питательной средой для патогенной микрофлоры. Но остается в силе и принцип максимального щажения тканей челюстно-лицевой области, жизнеспособность которых очень велика.
Поскольку даже при наличии большого практического опыта возможно оставление поврежденных тканей в ране, большое значение в настоящее время получают различные методы непрерывного орошения ран растворами антисептиков или антибиотиков и активного (с помощью различных отсасывающих устройств) дренирования. Таким несложным приемом удается надежно очистить послеоперационную рану от распада и предупредить развитие раневой инфекции.
Чем тяжелее ранение, тем большую роль играет тщательная изоляция раны, особенно костной, от полости рта, а это далеко не всегда бывает возможно сделать из-за утраты поврежденных тканей. Именно поэтому все большее распространение приобретает первичная пластика, простейшие приемы которой позволяют в один этап переместить значительные участки мягких тканей и с их помощью осуществить изоляцию костной раны от содержимого полости рта и, хотя бы частично, устранить косметические последствия ранений, уменьшить степень функциональных нарушений.
Если хирургическая обработка производится в поздние сроки или размеры образовавшегося дефекта настолько велики, что наложение шва невозможно, то рану оставляют открытой. Ее покрывают стерильной повязкой, пропитанной растворами антисептиков, а в конце 2-й или на 3-й неделе, когда поверхность раны покроется сочными грануляциями, ее закрывают свободным кожным трансплантатом или сближают пластиночным швом.
С большими трудностями приходится сталкиваться при осуществлении на транспортной или лечебной иммобилизации поврежденных челюстей. Обычно ранение костей лицевого скелета сопровождается образованием больших дефектов кости, что делает практически невозможным наложение костного шва. Наложению костных швов или введению в рану каких-либо фиксирующих приспособлений будут препятствовать также и нагноительные процессы в ране. Не всегда будет возможно и наложение назубных стандартных или проволочных шин из-за повреждения большого числа зубов. Значительно чаще придется применять аппараты для внеротовой фиксации отломков челюсти (Рудько, Збаржа, Ермолаева), а также различные лабораторные аппараты и шины, изготовленные, главным образом, из быстротвердеющих пластмасс. Еще больше уменьшатся возможности костнопластического замещения огнестрельных дефектов челюстей непосредственно в ходе хирургической обработки современной боевой травмы.
По-другому выглядит рана, нанесенная взрывом «шариковой» бомбы. Прежде всего, эти ранения очень часто (до 75 %) множественны, они наносятся как стальными шариками, так и осколками корпуса бомбы, которые, обладая меньшей кинетической энергией, чем пули и осколки снарядов, поражают в основном открытые части тела. Обладая меньшей кинетической энергией, стальные шарики и особенно осколки корпуса бомбы наносят слепые ранения.
При ранениях лица и шеи шариком раневой канал узкий, а входное и выходное отверстия не превышают 5 мм в диаметре. Боковой удар при этом ранении невелик, поэтому нежизнеспособных тканей в ране мало или нет совсем. Ранение мелких сосудов сопровождается образованием мелких гематом, а в стенках крупных сосудов образуются точечные отверстия, через которые в окружающие ткани изливается кровь, и образуются большие пульсирующие или непульсирующие гематомы. Значительного наружного кровотечения, как правило, не бывает.
При хирургической обработке не рекомендуется раскрывать раневой канал, но если возникает необходимость обнажить поврежденный сосуд, то стремятся сохранить его проходимость наложением швов на дырчатые повреждения стенок.
Как правило, ранения стальными шариками лечат консервативно, промывая раневой канал растворами антисептиков. При слепых ранениях удаляют только поверхностно расположенные инородные тела и те, которые легко доступны для извлечения. Поиски стальных шариков, расположенных глубоко, как правило, не производят, так как наносимая при этом травма подчас бывает очень большой. При нагноении гематом проводят лечение, как при обычном гнойном воспалении, но при проведении разрезов имеют наготове все необходимое для остановки возможного кровотечения из поврежденного сосуда.
Также консервативным методом лечения отдают предпочтение при ранениях стальными шариками костей лицевого скелета. При сохранении значительного числа зубов могут быть наложены назубные проволочные или стандартные ленточные шины. При небольших (1 —1,5 см)дефектах нижней челюсти по показаниям можно закрепить костные отломки швом. К внеротовым аппаратам при этих ранениях прибегают редко. Проникающие ранения верхней челюсти, когда повреждается и верхнечелюстная пазуха, также в этих случаях лечат консервативно. К гайморотомии прибегают редко.
При ранениях стальными шариками слюнных желез рану промывают антисептическими растворами и вводят резиновый дренаж, обеспечивающий отток раневого экссудата и слюны. По мере заживления раны выделение слюны уменьшается и постепенно прекращается вовсе: стойкие слюнные свищи при таких ранениях образуются редко, дополнительных вмешательств, как правило, не требуется.
При повреждении ствола или одной из крупных ветвей лицевого нерва стальным шариком нередко в ходе хирургической обработки удается обнаружить концы поврежденного нервного ствола. К этому следует стремиться: сближение поврежденных концов нерва и наложение шва с помощью атрав- матической иглы позволяет в короткие сроки восстановить функцию нерва, а следовательно, трудо- и боеспособность раненого. Подобное восстановление нерва после ранения осколками снарядов и пулями, как правило, невозможно из-за наносимых ими тяжелых разрушений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Колесников И. С. О хирургической обработке огнестрельных ран.— Воен.-мед. журн., 1982, № 4, с. 21—23.
Кузин М. М., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция.— М., 1981.
Юденич В. В. Ошибки при хирургической обработке огнестрельных ран.— Воен.-мед. журн., 1979, № 4, с. 39—44.