Деформации век развиваются после ожогов, иногда после травмы или удаления гемангиом, пигментных пятен и т. д. Верхнее веко благодаря тому, что оно покрыто надбровными дугами, реже поражается ожогом.
При лечении послеожоговых Рубцовых деформаций лица хирургу приходится устранять и рубцовые вывороты век. Выворот века, помимо косметического недостатка, обусловливает и ряд функциональных расстройств (развивается слезотечение, о.собенно на ветру; высыхание роговицы и попадание на нее пыли могут вызывать кератит и даже язву роговицы).
Выворот век бывает различной степени. Н. А. Ушаков предложил следующую классификацию выворотов нижнего века:
1 степень — край века отстает от глазного яблока II »              — видна небольшая часть конъюнктивы века
  1. » —видна значительная часть конъюнктивы, но нижний свод конъюнктивальной

полости не обнажен
  1. »              — видна вся конъюнктива с обнажением свода

Эту классификацию можно применять и для выворотов верхнего века.
При ожогах сравнительно редко поражаются хрящ, круговая мышца и конъюнктива. Также редко поражается ресничный край. Выворот и смещение века иногда бывают обусловлены не поражением кожи самих век, а наличием стягивающих рубцов в окружающих областях. В таких случаях для полного исправления деформации века приходится дополнительно устранять натяжение, которое передается веку с соседних участков кожи.
В зависимости от размеров выворота и потери кожного покрова для создания нормального положения века применяют различные методы кожной пластики. Устранение небольшого выворота нижнего века (1 — II степени) может быть произведено пластикой местными тканями — путем перемещения встречных треугольных лоскутов (рис. 211). При более выраженных выворотах века, если в окружности его имеется подвижная, не пораженная рубцами кожа, производят пластику века лоскутом на ножке. Для этого на веке параллельно ресничному краю, отступя от него на 1—2 мм, на всем протяжении производят разрез кожи до мышцы. Затем осторожно скальпелем мобилизуют края раны и ресничный край ставят в правильное положение, нижний край раны марлевыми шариками максимально сдвигают вниз, а иногда

Рис. 211. Схема устранения выворота нижнего века путем перемещения встречных треугольных
лоскутов 60°—60°.
а — схема разрезов; б — после перемещения лоскутов.


дополнительно производят небольшие послабляющие разрезы под углом 100—120°. Измеряют размеры образовавшегося кожного дефекта и в зависимости от наличия неизмененной кожи в окружности глазной щели выкраивают соответствующего размера кожно-жировой лоскут на ножке под углом 45—80° (рис. 212).
Веки имеют большое количество мелких кровеносных сосудов, вследствие чего операции на них сопровождаются обильными кровотечениями (рис. 213). Захватить кровоточащий сосуд кровоостанавливающим зажимом и перевязать его не удается. В таких случаях следует наложить на рану марлевую салфетку, пропитанную горячим изотоническим раствором хлорида натрия, придерживая ее с некоторым давлением рукой в течение 5—10 мин.
Если ожогом была поражена большая поверхность лица и в соседних с глазной щелью областях кожа рубцово изменена или если из косметических соображений не представляется возможным в этих областях заимствовать лоскут кожи, то следует воспользоваться свободной пересадкой кожи. Удачный вариант такой пластики нижнего века предложен А. Г. Мамоновым (рис. 214). Мы считаем целесообразным после разреза кожи на вывернутом веке, его мобилизации и установления ресничного края в правильное положение верхнее и нижнее веки сшивать между собой 3—4 швами из тонкой полиамидной нити. Швы накладывают по бокам век, несколько отступя от ресничного края, не прокалывая хрящевую пластинку, так чтобы через центральную часть глазной щели больной мог смотреть.
Сшивание век необходимо для обеспечения после операции покоя нижнему веку и ускорения васкуляризации кожного трансплантата. Некоторые авторы для предупреждения сморщивания трансплантата, пересаженного на веки, и образования вторичного выворота их рекомендуют на 2—3 мес сращивать веки (рис. 215, а).
После того как ресничные края век сшиты, приступают к измерению раны. Для этого из отмытой рентгеновской пленки вырезают точный шаблон, соответствующий ее форме и размерам. По этому шаблону берут расщепленный кожный трансплантат с внутренней поверхности плеча, его не перфорируют и подшивают к краям раны частыми швами волосом или тонкой полиамидной нитью. Концы некоторых швов можно использовать для того, чтобы


Рис. 212. Варианты (а — г) устранения рубцового выворота нижнего и верхнего век путем перемещения лоскута на ножке с соседних участков.


на пересаженный трансплантат положить марлевый валик и над ним завязать нити. Это создает необходимое давление на пересаженный трансплантат и позволяет не накладывать бинтовую повязку (рис. 215, б).
После пришивания трансплантата к краям дефекта все нити от швов можно коротко срезать, но так, чтобы концы их не попадали в глазную щель и не травмировали глазное яблоко. На пересаженный трансплантат в таком случае кладут марлевые шарики, смоченные вазелиновым маслом, которые укрепляют бинтовой повязкой. Швы, скрепляющие веки, снимают на 4—5-й день. Швы, наложенные на трансплантат, снимают на 7—8-й день. Иногда, если на коже щеки ниже века нет рубцов, для устранения рубцового выворота



Рис. 215. Сращение век после свободной пересадки кожи на веки (а); больной через 20 дней после свободной пересадки кожи на левое верхнее веко по поводу рубцового его выворота (б). Веки по краям сращены в момент пересадки кожи. На правом глазу такая же операция была произведена 5 дней назад. Веки также сшиты. Поверх свободного пересаженного кожного трансплантата привязан марлевый валик на 8—10 дней.

Рис. 216. Схема устранения выворота нижнего века треугольным лоскутом по Диффенбаху в сочетании со свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата (объяснение в
тексте).



Рис. 217. Больная с правосторонним анофтальмом, сращением остатков век и отсутствием
конъюнктивальной полости.
а -- до операции: б -- этап пластики век лоскутом со лба, часть раны на лбу закрыта расщепленным кожным трансплантатом, в конъюнктивальная полость восстановлена выстлана свободным кожным трансплантатом, веки с Ееланы из лобного лоскута



Рис. 218. Больной с левосторонним анофтальмом и сохранившейся частью конъюнктивы и внутренних краев век.
а — до операции; б дефект тканей левой щеки и угла рта восполнен тканями филатовского стебля, для пластики век подведен второй стебель; в - веки созданы из филатовского стебля, конъюнктивальная полость выстлана сохранившейся конъюнктивой.



Рис. 219. Схемы вариантов (а — г) устранения рубцового эпикантуса у внутреннего угла глазной щели при помощи различных фигур встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу.





нижнего века можно с успехом применить пластику по Диффенбаху, в некоторых случаях сочетая ее со свободной пересадкой кожи (рис. 216).
При полном заращении глазной щели и отсутствии глазного яблока больные обращаются с просьбой сделать ложе для протеза. Если ткани в лобновисочной области не были повреждены и не изменены рубцами, то можно сделать веки из .кожно-жирового лоскута на ножке с предварительной пересадкой свободных кожных трансплантатов на внутреннюю поверхность лоскута и на рану лба (рис. 217). Ввиду отсутствия подвижной культи глазного яблока получить подвижный протез в таких случаях не удается, и больные все равно носят монокулярную повязку.
При тотальном дефекте век и наличии рубцов в окружающих тканях единственным методом является пластика филатовским стеблем, который лучше всего формировать на внутренней поверхности плеча, где кожа по своему строению более подходит к коже лица. На втором этапе стебель переносят в височную область, а на третьем формируют веки, при этом из стебля удаляют максимально возможное количество жировой клетчатки. Так как при тотальном дефекте век обычно отсутствует глаз, то внутреннюю поверхность век также формируют из кожи стебля или используют сохранившиеся в окружности ткани (рис. 218).
После ожогов Ш степени в области внутреннего угла глазной щели и переносья, как правило, развиваются рубцовые тяжи (эпикантусы), которые не только обезображивают лицо, но иногда смещают слезные точки, особенно на нижнем веке, в результате чего у больного возникает мучительное слезотечение. Устранение таких Рубцовых тяжей может быть произведено путем иссечения их и замещения дефекта свободным кожным трансплантатом или же пластикой местными тканями. При свободной кожной пластике в углу глазной щели надо очень тщательно уложить трансплантат в виде воронки, хорошо его укрепить швами из тонких нитей. Это можно сделать только очень маленькой, круто изогнутой иглой. Поверх трансплантата необходимо положить марлевые шарики, смоченные вазелиновым маслом, и наложить слегка давящую повязку.
Для устранения эпикантуса пластикой местными тканями А. А. Лимберг предложил несколько модификаций перемещения встречных треугольных лоскутов (рис. 219). Результаты таких операций обычно бывают хорошими (рис. 220).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кабаков Б. Д. Пластика брови лоскутом из волосистой части головы на открытой ножке.— Труды ВМА им. С. М. Кирова, 1962, т. 140, с. 45-50.
Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций.— М.,              1963.
Мухин М. В. Пластика бровей на скрытой сосудистой ножке. (Библиография).—Acta Chi г. Plast., 1965, v. 7, № 1, p. 14—21.
Mustarde J. С. Repair and reconstruction of the Orbital Region.— Edinburg a. London, 1966.