Показаниями для пластики на лице филатовским стеблем являются:
  1. обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые деформации лица и шеи, при которых не представляется возможным произвести пластику местными тканями, а свободная кожная пластика не показана;
  2. сквозные дефекты лица, когда требуется восстановить не только наружный покров лица, но и устранить дефект слизистой оболочки полости рта;
  3. тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа, ушных раковин и т. п.;
  4. рецидивирующий анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (по А. А. Лимбергу);
  5. большие дефекты нёба, широкие врожденные расщелины нёба [Ярчук Н. И., 1967];
  6. дефекты пищевода в шейном отделе;
  7. дефекты черепа как подготовительный этап краниопластики.

Для успешного исхода пластики филатовским стеблем большое значение имеет предварительное составление ее детального плана. Всегда нужно
Таблица 3 Схемы некоторых наиболее распространенных способов пластики филатоаским
стеблем







Продолжи-

Показания

I этап

II этап

III этап

IV этап

V этап

тельность







всей плас-







тики, мес

Несквозной

Образование

Пересадка

Распласты-



1 '/*-2

дефект мяг-

стебля на

одной но-

вание стеб-




ких тканей

груди или

жки стеб-

ля и заме-




лица

спине

ля к краю

щение де-






дефекта

фекта (че-






(через 3 —

рез 3—4






4 нед)

нед)




Сквозной де-

То же

То же

Пересадка

Образова-


2—3

фект щеки



второй но-

ние дуп-






жки к дру-

ли кату-






гому краю

ры и за-






дефекта

мещение
дефекта



Полный изо-

Образование

»

Формирова-



17 а—2

лированный

стебля на


ние губы




дефект губы

груди
Образование

»

То же



I'/s-2


стебля на






плече







Образование

Пересадка на

Пересадка

Формиро-


2—3


стебля на

руку

ножки к

вание гу-




животе


дефекту

бы



Изолирован-

То же

То же

Пересадка

Пересадке

Формиро-

3—4

ный сквоз-



второй но-

ножки с

в а н и е


ной дефект



жки к

руки к

подбо-


подбородка



краю дефекта

дефекту

родка



Образование

Пересадка

Пересадка

Формиро-


2—3


стебля на

ножки к

второй но-

в а н и е




груди или

краю де-

жки к дру-

подбо-




спине

фекта

гому краю дефекта

родка



Полный де-

Образование

Пересадка

Пересадка

Формиро-


2—3

фект носа

стебля на

ножки на

второй но-

вание но-




животе

руку

жки к

са






краю дефекта




Дефект нёба

Образование

Пересад ка

Закрытие де-

Отсечение


2—3


стебля на

ножки на

фекта нёба

ножки




плече

верхнюю


стебля от





губу


губы




Образование

То же

От сечение

То же


2—3


стебля на


второй но-





груди


жки от







груди и за-







крытие дефекта





Образование

Пересадка

Пересадка

З акр ытие

Отсече-

3—4


стебля на

ножки на

второй но-

дефекта

ние но-



животе

РУку

жки на


ж к и





верхнюю
губу


стебля


начинать с решения вопроса о том, как будет использован стебель при устранении им дефекта. Только после этого возможно правильно разрешить все остальные вопросы пластики (размеры стебля, способ его перемещения к лицу и т. п.), которые должны быть подчинены ее основному этапу — замещению дефекта.
Все операции, производящиеся при пластике филатовским стеблем, могут быть разделены на 3 группы (Н. И. Бутикова): I — подготовительные операции; II — замещающие операции и III — корригирующие операции.
К I группе относят операцию образования филатовского стебля и все последующие, проводимые для перемещения его к дефекту.
План пластики нужно составить так, чтобы количество операций, относящихся к I группе, было по возможности сокращено. Таким путем можно уменьшить продолжительность всей пластики (табл. 3).
Для замещения обширных дефектов необходимо большое количество пластического материала, поэтому при образовании стебля нужно выкраивать кожно-жировую ленту больших размеров, не менее чем 8X2 0 см. При использовании стебля, образованного из кожно-жировой ленты указанных размеров, промежутки между операциями перемещения стебля, при условии гладкого течения послеоперационного периода, должны быть не менее 3—4 нед.
В случае осложнений (расхождение швов, нагноение, не говоря уже о частичном некрозе стебля) промежутки между операциями должны быть увеличены до 6—8 нед.
Ко II группе относятся операции, которые производят для замещения дефекта, после того как стебель уже приживлен к краю дефекта и хорошо снабжается кровью через вновь возникшую сосудистую сеть.
При помощи этих операций устраняют дефект или восстанавливают герметичность полости рта, создают наружные контуры лица, пока еще в грубых чертах. Операция замещения дефекта устраняет главным образом имеющиеся функциональные расстройства. После того как филатовский стебель будет вживлен в край дефекта, особенно сквозного, последний в ряде случаев вполне возможно заместить этим стеблем с помощью одной только операции, которую можно назвать операцией одномоментного замещения. При такой операции обычно используют не только материал из стебля, но также по возможности и сохранившиеся ткани лица в окружности дефекта.
К Ш группе относятся корригирующие операции, которые производят для достижения лучших косметических результатов, поэтому они могут быть отсрочены на несколько месяцев.
Выбор места для образования стебля. Филатовский стебель может быть образован в любой области на поверхности тела, где нет рубцов и имеется подвижная кожа, которую можно захватить в складку (рис. 44). Для пластики в челюстно-лицевой области стебель можно образовать на шее, груди, спине, на брюшной стенке и на верхней конечности (рис. 45). На месте взятия материала для стебля остаются более или менее заметные рубцы. Поэтому лучше образовывать стебли на участках тела, обычно закрытых одеждой.
Техника формирования филатовского стебля. Жизнеспособность фила- товского стебля и пластические его свойства во многом зависят от деталей в технике его образования. Установлено, что для жизнеспособности будущего стебля огромное значение имеет правильное соотношение между длиной и шириной выкраиваемой ленты. Длина кожно-жировой ленты не должна превосходить ширину ее более чем в 3 раза. Размеры ленты, из которой формируется филатовский стебель, определяются прежде всего потребностью в количестве пластического материала. Например, для восстановления перегородки носа или части ушной раковины следует образовывать стебли

44. Определение ширины кожно-жировой ленты для филатовского стебля.
Рис. 45. Обычные места формирования филатовского стебля для замещения дефектов лица. Рис. 46. Послабляющие разрезы для уменьшения натяжения тканей.


из ленты шириной 2—5 см, а для формирования подбородка, естественно, требуется гораздо большее количество пластического материала, поэтому ширина ленты должна быть не менее 8—10 см.
Несомненно, что филатовский стебель чаще приходится применять для пластического закрытия больших дефектов.
Если выкроить ленту шире той, при которой кожа захватывается в складку, то края образующейся кожной раны сблизить будет очень трудно и придется делать дополнительные послабляющие разрезы или закрывать рану донорской области при помощи свободной пересадки кожи, что усложняет операцию и послеоперационное течение. Послабляющие разрезы делают параллельно краю раны в шахматном порядке, каждый разрез длиной 1—2 см. Этот прием очень часто позволяет сблизить края раны и наложить швы (рис. 46). Если необходимо закрыть раны донорской области свободным кожным трансплантатом, то поступают следующим образом. Вначале при помощи шелковых швов без особого натяжения сближают края раны под стеблем и определяют размеры оставшейся раны, затем берут с бедра расщепленный кожный трансплантат, перфорируют его и подшивают к краям оставшейся раны. После этого шелковые швы, сближающие края раны, снимают. При этом пришитый трансплантат растягивается и плотно прилегает к подлежащим тканям.
На груди, спине и животе чаще всего выкраивают кожно-жировую ленту для образования стебля размером от 8X24 см до 9X27 см. Размеры ленты всегда следует определять до анестезии, так как после инфильтрации тканей раствором новокаина кожа растягивается и размеры кожно-жировой
ленты определить трудно. После выкраивания лента значительно сокращается и суживается, а края раны на месте взятия материала расходятся.
В зависимости от толщины слоя жировой клетчатки в области, где образуют филатовскии стебель, кожно-жировую ленту берут со всей жировой клетчаткой или только с частью ее. При малом количестве жировой клетчатки в стебель включают и фасцию. Чем обильнее выражена подкожная клетчатка, тем шире должна быть лента, чтобы при сшивании ее краев не получилось натяжения кожи, что очень опасно для жизнеспособности стебля.
Операционное поле для образования филатовского стебля готовят обычным способом. Кожу обезжиривают бензином, затем протирают спиртом и 5% спиртовым раствором йода. До анестезии синькой наносят линии на месте будущих разрезов в зависимости от размеров (ширины и длины) ленты, из которой затем будет образован филатовскии стебель. Для того чтобы эти размеры были точными, следует пользоваться измерительной линейкой. Операцию производят под инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина без адреналина. Анестезирующее вещество вводят сначала в толщу самой кожи по ходу будущих разрезов, где образуется «лимонная корочка», а затем, вкалывая иглу в «лимонную корочку», в подкожную клетчатку по направлению к противоположной стороне ленты. Не следует вкалывать иглу через кожу будущей ленты, так как при этом в подкожной жировой клетчатке нередко образуется гематома от повреждения иглой сосуда, что может вызвать нагноение или частичный некроз.
Разрезы кожи производят острым скальпелем строго перпендикулярно к ее поверхности. После проведения двух параллельных разрезов через кожу и клетчатку до подлежащей фасции на оба края кожно-жировой ленты в симметричных местах накладывают по 3 шелковых шва, которые используют в качестве держалок, что значительно облегчает препаровку ленты и формирование стебля.
Подкожный жировой слой у некоторых больных на животе бывает очень сильно развит, что затрудняет сворачивание кожно-жировой ленты в стебель. В подобных случаях включать в ленту весь слой жировой клетчатки нецелесообразно; после рассечения кожи и частично жировой клетчатки последнюю скальпелем рассекают параллельно поверхности кожи на определенной глубине.
Операция на жировой клетчатке требует соблюдения строжайшей асептики, так как развившееся в послеоперационном периоде нагноение в филатовском стебле на многие недели и даже месяцы задерживает проведение второго этапа (пересадку ножки стебля), а очень часто нагноение стебля заканчивается массивным образованием плотной рубцовой ткани, стебель приобретает форму «песочных часов», что делает его непригодным для пластики.
Одним из наиболее ответственных моментов операции образования филатовского стебля является закрытие раны под его ножками. Здесь при наложении швов может возникать большое натяжение кожи, в результате чего в послеоперационном периоде часто наблюдаются расхождение швов и развитие грануляций. Иногда чрезмерное стягивание краев раны под ножками может вызвать нарушение кровообращения в стебле и привести к его некрозу. Для предупреждения подобных осложнений предложено большое число различных модификаций образования филатовского стебля, которые главным образом сводятся к дополнительным разрезам или на стебле, или на месте, откуда он был взят, у ножек стебля (С. П. Вилесов, Е. М. Жак, А. А. Кьяндский, А. А. Лимберг, М. П. Шефтель и др.).
Наиболее целесообразными являются предложения выкраивать у ножек стебля дополнительные кожные лоскуты, которые затем перемещают под


Рис. 47. Образование стебля по А. Г. Мамонову, схема разрезов кожи; б — положение переметенных треугольников под стеблем


ножками на материнской почве. Таким образом, не создается дополнительных рубцов на самом стебле и предотвращается натяжение кожи на месте взятия материала для стебля при зашивании раны под ножками.
Иногда значительное натяжение краев донорской раны возникает на всем ее протяжении (образование стебля на плече у больных с развитой мускулатурой, наличие рубцов в прилежащих к месту образования стебля участках кожи и т. п.). В этих случаях прибегают к одновременной пересадке на донорскую рану свободных кожных трансплантатов, что значительно усложняет операцию и уход за стеблем. С 1980 г. в нашей клинике применена новая методика образования стебля (рис. 47). Вместо треугольных лоскутов под ножки поворачивают лоскуты на ножках, соединяющиеся концами в центре донорской раны. Метод показан при выкраивании широких, но не длинных кожно-жировых лент для стебля. Для уменьшения обескровливания лоскутов при натяжении краев донорской раны на 5—6 дней полезно накладывать разгружающие матрацные швы на марлевых валиках. Основные параметры планирования такого стебля:              /_ cdf = 60°, Z cda = 90°, ad =
= l,5de; ab = dc + cb (метод предложен А. Г. Мамоновым).
Если филатовский стебель формируют сравнительно небольших размеров и окружающие ткани хорошо подвижны, то образование дополнительных разрезов у ножек стебля или треугольных лоскутов необязательно.
Формирование филатовского стебля с добавочными треугольными лоскутами. Операцию образования филатовского стебля с добавочными треугольными лоскутами у его ножек производят следующим образом (рис. 48). Перед операцией рассчитывают длину и ширину кожно-жировой ленты. В длину ленты включают основания треугольных лоскутов по продолжению параллельных разрезов. Один треугольный лоскут образуют на одной стороне, второй — на другой стороне ленты. После измерения всей длины с треугольниками определяют необходимую ширину ленты. Производят два параллельных разреза и сразу же выкраивают треугольные лоскуты.
Для облегчения формирования стебля и зашивания раны на месте взятия материала для стебля швы следует накладывать в таком порядке: первым швом закрывают дефект на месте образования дополнительного
7S


Рис. 48. Схема этапов (а — г) формирования филатовского стебля с применением дополнительных треугольных лоскутов.


треугольного лоскута, вторым швом сближают края кожно-жировой ленты у ножки над треугольным лоскутом, третьим швом сближают края раны, откуда был взят стебель, в том месте, куда подходит вершина треугольного лоскута. Затем к этому месту подшивают вершину треугольного лоскута. В таком же порядке накладывают швы в области второй ножки. После этого сближают края раны на месте держалок, благодаря чему хожно- жировая лента начинает превращаться в круглое образование.
Заключительным этапом является наложение швов для окончательного закрытия раневой поверхности на стебле и на месте его взятия.
При такой методике швы, наложенные на рану, откуда была взята лента, и на стебле не совпадают, и стебель образуется не натянутым, что облегчает уход за ним в послеоперационном периоде и предохраняет от осложнений.
Если под швами у ножек стебля остается полость, то необходимо между швами ввести резиновый выпускник на 3—4 дня. Под ножки стебля кладут в несколько слоев (3—4) марлевые салфетки, концы их подрезают продольно, чтобы закрыть швы по боковым поверхностям ножек стебля. В первые 4—5 дней в послеоперационном периоде стеблю необходимо создать покой (во избежание перегиба сосудов в питающих ножках) и предотвратить возможность перемещения его при движении больного. Для этого из ваты делают два валика, по длине и толщине соответствующие размерам стебля. Валики обертывают марлей и кладут продольно по боковым поверхностям стебля. Затем валики и стебель покрывают одним слоем марли, которую фиксируют к коже клеолом. В течение 7—10 дней больному назначают постельный режим.
Перемещение ножек стебля. Перемещение ножек стебля (с живота на предплечье или кисть, с плеча на лицо и т. п.) производят следующим образом. Овальным разрезом отсекают ножку. Часть кожи на свободном конце стебля отсекают так, чтобы на протяжении 0,5 см на конце была обнажена от кожи жировая клетчатка, которая при пересадке будет помещена под лоскут на воспринимающем ложе. Этот прием улучшает условия васкуляризации пересаженной кожи. Рану на месте взятия стебля зашивают наглухо. На том месте, куда будет пересаживаться ножка, производят полулунный разрез кожи с подкожной клетчаткой. Воспринимающее ножку ложе по своим размерам должно соответствовать поперечному сечению стебля.
Для лучшей адаптации раневых поверхностей можно наложить 1—2 погружных кетгутовых шва на жировую клетчатку ножки и воспринимающего ложа. Затем сшивают «жилкой» кожные края раны. Для успеха приживления пересаженной ножки на новом месте необходима хорошая фиксация (на 2—3 нед) руки к туловищу или к голове, в зависимости от того, куда была пересажена ножка стебля. Эта фиксация достигается наложением гипсовой или мягкой повязки.
При операции перемещения стебля к дефекту выгоднее создавать ложе, несколько отступя от его края, так как последний обычно рубцово изменен. Ложе, созданное в области рубцовых тканей, недостаточно хорошо васкуля- ризовано, вследствие чего оно является плохой воспринимающей почвой для пересаженной в него ножки стебля. Кроме того, если производится пластика сквозного дефекта лица, то при вшивании ножки стебля в самый край дефекта происходит неизбежное инфицирование ложа и ножки из полости рта или носа. В результате этого может возникнуть нагноение. В таком случае стебель или совсем приходится отделять от нового ложа, или же он приживает к нему узкой рубцовой ножкой, не обеспечивающей достаточного кровоснабжения. В результате этого после отсечения второй ножки стебля наступает его некроз. Поэтому лучше создавать ложе для ножки стебля в неизмененных тканях.
«Острый» филатовский стебель. Кроме описанной методики образования филатовского стебля, существует еще метод формирования так называемого «острого» филатовского стебля. Здесь 1 этап пластики сочетается со II, благодаря чему вся пластика сокращается на один этап, т. е. на 3—4 нед. После выкраивания кожно-жировой ленты одну ножку ее отсекают, и, таким образом, значительно облегчается сшивание краев раны на самом стебле.
Методика образования «острого» филатовского стебля детально разработана Л. Р. Балоном. Автор рекомендует при формировании «острого» стебля отношение ширины к длине кожно-жировой ленты не менее чем 1:2, а при изготовлении больших стеблей — даже 1 :1,5. При несоблюдении этих соотношений может развиться некроз перенесенной ножки стебля. Свободную ножку стебля сразу же после формирования его пересаживают или на руку, если стебель был образован на животе, или сразу к краю дефекта, если стебель был образован на плече (рис. 49).
Рану под ножкой стебля закрывают простым сближением краев или путем выкраивания дополнительного лоскута у основания стебля.
Размеры кожно-жировой ленты для «острого» филатовского стебля могут быть различными (от 4Х6до9Х16см) в зависимости от того, для какой цели его образуют и сколько потребуется пластического материала.
Хорошая фиксация руки к туловищу или к голове на этапах пластики филатовским стеблем имеет очень важное значение для приживления пересаженной ножки стебля и обеспечения гладкого течения послеоперационного периода.