Создание губы из филатовского стебля в основном состоит из трех этапов, если стебель образован на груди, или из четырех этапов, если стебель образован на животе (см. табл. 3).
В дальнейшем для улучшения косметических результатов приходится прибегать к 2—3 корригирующим операциям. Если филатовский стебель при пластике губы используют в виде готовой дупликатуры, то одновременно можно произвести окаймление свободного края созданной губы слизистой оболочкой. Для этого стебель рассекают не только по рубцу, но и по противоположной стороне.

Рис. 90. Больной с субтотальным дефектом верхней губы, а — до операции; б — этап пластики; в — после окончания пластики.


При субтотальных дефектах обязательно должны быть использованы остатки красной каймы, которую мобилизуют и вшивают в разрез, сделанный вдоль свободного края дупликатуры стебля. Разрез этот производят через толщу кожи до клетчатки. В края кожной раны вшивают мобилизованную слизистую оболочку. При отсутствии остатков слизистой оболочки на губе можно выкроить лоскуты со щек. Удобно это сделать в тот момент, когда освежены края дефекта. В этот момент имеется широкий доступ в полость рта. Затем стебель распластывают и вшивают в края дефекта. Вшивание же лоскута слизистой оболочки в свободный край дупликатуры производят в последний момент. Следует иметь в виду, что перед распластыванием стебля необходимо максимально расправить и переместить в правильное положение сохранившиеся отделы мягких тканей и отломки челюстей.
Пластика филатовским стеблем верхней губы. Отсекают ножку стебля от груди или от руки. Рану зашивают наглухо. Рубцы по краю дефекта губы иссекают. Если перегородка и крылья носа стянуты рубцами, то рубцы иссекают, мобилизуют окружающие дефект мягкие ткани и придают им нормальное положение. На стебле иссекают продольный рубец и значительную часть жировой клетчатки для того, чтобы получить уплощенную дупликатуру для создания губы. При дефекте альвеолярного отростка мобилизуют слизистую оболочку в среднем отделе нёба. Затем стебель прикладывают рассеченными кожными краями к дефекту и сшивают внутренний край стебля с мобилизованной слизистой оболочкой твердого нёба кетгутовыми швами. Прежде чем перейти к формированию переходной складки и преддверия рта, на верхнюю челюсть надевают заранее приготовленный съемный протез или аппарат. Затем передний листок стебля пришивают к кожным краям дефекта, крыльям и перегородке носа. Если рубцовая нижняя стенка носовых ходов была иссечена, то из стебля образуют «дочерние» лоскуты и их вводят в носовые ходы. При частично сохранившейся красной кайме губы ее мобилизуют и помещают в разрез, произведенный на свободном крае дупликатуры стебля, соответствующий длине мобилизованной красной каймы (рис. 90).

Рис. 91. Больной с субтотальным дефектом верхней губы и рубцовой деформацией нижней губы, а— до операции; б -одномоментная пластика обеих губ филатовским стеблем; в— после окончания
пластики.


Пластика филатовским стеблем нижней губы. Стебель, приживленный
одной ножкой к краю дефекта, а другой — к руке, отсекают от руки и рану на руке зашивают наглухо. На стебле иссекают продольный рубец и значительную часть жировой клетчатки, чтобы создать для губы уплощенную дупликатуру. По краям дефекта губы иссекают рубцы, мобилизуют окружающие мягкие ткани и придают им нормальное положение.
Если отсутствует альвеолярный отросток в переднем отделе нижней челюсти, а язык рубцами припаян ко дну рта, то рубцы иссекают и мобилизуют слизистую оболочку дна рта. Стебель прикладывают к краям дефекта и внутреннюю поверхность дупликатуры стебля подшивают кетгутом к краям мобилизованной слизистой оболочки дна рта. Затем в рот вводят приготовленный съемный протез или другой аппарат, на котором будут формироваться дно и преддверие рта, формируют наружный листок дупликатуры стебля по краям дефекта и пришивают его к кожным краям раны. Если имеется остаток красной каймы губы или представляется возможность создать хотя бы часть красной каймы из слизистой оболочки щеки, то на крае дупликатуры делают разрез соответствующей длины и в него помещают лоскут слизистой оболочки или мобилизованную красную кайму. По окончании операции кожные швы закрывают легкой стерильной марлевой повязкой. Если имеется комбинированный дефект верхней и нижней губ, то свободный конец филатовского стебля рассекают на две ленты, частично обезжиривают и формируют губу (рис. 91).
Пластика подбородка филатовским стеблем. Эта пластика производится в четыре или пять этапов, в зависимости от места (на груди или на животе) образования стебля (см. табл. 3).
Во всех случаях до заключительного этапа пластики (формирования подбородка) необходимо тщательно санировать полость рта и изготовить протез или формирующий аппарат для создания преддверия рта. Наличие протеза создает более правильное представление о величине дефекта и о размерах потребного пластического материала.
Для пластики подбородка филатовский стебель обеими ножками должен быть приживлен к краям дефекта в виде стремени, за исключением случаев, когда нет сквозного дефекта подбородка и стеблем требуется закрыть только наружный дефект подбородка.
П ластика подбородка по Н. И. Б у т ик о в о й. Обычно дефекты подбородка являются следствием тяжелой травмы (электротравмы, огнестрельных ранений), которая сопровождается развитием обширных рубцов, в результате чего окружающие дефект ткани оказываются смещенными и деформируют околоротовую область (остатки нижней губы оттягиваются рубцами книзу).

Рис. 92. Схема этапов пластики подбородка (а — г) филатовским стеблем при сохранившейся
нижней губе по Н. И. Бутиковой.


Операцию производят (в зависимости от обширности оперативного вмешательства и психического состояния больного) под местной анестезией или под эндотрахеальным наркозом. Следует иметь в виду, что операция длится не менее l'/2 ч.

Рис. 93. Больная со сквозным дефектом подбородка, а — через дефект виден кончик языка; к краям дефекта приживлен филатовский стебель; б — стебель распластан, на одной половине стебля создана внутренняя стенка дна полости рта; в — из другой половины стебля создается наружная поверхность подбородка; г - через 2 нед после операции.



Рис. 94. Схема этапов одномоментной пластики подбородка и нижней губы (а — г) филатовским стеблем в сочетании с местной пластикой лоскутом на ножке по Н. И. Бутиковой.


Начинают операцию с иссечения рубцов и мобилизации окружающих мягких тканей (рис. 92). Для этого иссекают рубцы, которые оттягивают нижнюю губу к подбородку и перемещают губу в правильное положение. В полости рта должен быть формирующий протез. После мобилизации и перемещения нижняя губа должна свободно соприкасаться с верхней. В результате такого перемещения образуется сквозной дефект в области преддверия рта, который и следует закрыть кожно-жировой дупликатурой, созданной из филатовского стебля. Для этого стебель рассекают поперек. В зависимости от величины дефекта слизистой оболочки стебель рассекают на равные или неравные части, а в некоторых случаях целесообразно рассечь стебель в косом направлении. Затем на стебле иссекают рубец и часть кожи на уровне сетчатого слоя дермы (на протяжении 0,5—1 см) вокруг той ножки, которой предполагают закрыть дефект слизистой оболочки. Иссекать рубец следует только до жировой клетчатки. После этого делают продольный разрез на всей части стебля по наружной поверхности. Потом параллельными сечениями жировой клетчатки (стр. 79) стебель распластывают в однослойный кожножировой лоскут. Подготовленный таким образом лоскут питается только через жировую ножку, и его легко поместить в дефект слизистой оболочки. Края лоскута тщательно пришивают над протезом к краям дефекта слизистой

Рис. 95. Схема мышечной пластики нижней губы, а — взятие ленты из широкой фасции бедра; б — образование лоскута из жевательной мышцы, в — проведение в образованный туннель под кожей губы фасциальной полости с подшитым к ней мышечным
лоскутом; г — операция закончена.


оболочки кетгутовыми швами (рис. 93). На второй части стебля производят продольный разрез с внутренней стороны. Распластывают его таким же способом, как и первую часть стебля, а рубец у ножки иссекают только с внутренней стороны. Этим кожно-жировым лоскутом закрывают наружную рану. Между швами на 48 ч следует ввести резиновые выпускники.
Для получения гладкой поверхности подбородка следует часть стебля, предназначенного для наружного покрова, рассекать по продольному рубцу и даже иссекать этот рубец.
Если дефект подбородка сочетается с частичным дефектом нижней губы, то после иссечения рубцов, пересечения и распластывания стебля мобилизуют остатки нижней губы, сближают их и формируют губу. Остальную часть пластики проводят, как было уже описано.
Если дефект подбородка сочетается с тотальным дефектом нижней губы, а на щеках имеется хорошо подвижная слизистая оболочка, то из нее образуют лоскуты на ножке, поворачивают их на 180° и формируют из них частично или полностью красную кайму (рис. 94). При очень больших дефектах подбородка в сочетании с дефектом нижней челюсти пластику приходится производить при помощи двух филатовских стеблей.
Во всех случаях комбинированных дефектов подбородка (дефект мягких тканей и челюсти) пластику мягких тканей подбородка следует производить с таким расчетом, чтобы в дальнейшем возможно было произвести и костную пластику челюсти.
Фасциально-мышечная пластика при отвисании нижней губы, созданной из филатовского стебля. Созданная из филатовского стебля нижняя губа не имеет мышечного жома, и поэтому она пассивна, иногда отвисает, при этом отмечается слюнотечение.
Для поднятия нижней губы и придания ей некоторой активности мы разработали операцию пересадки мышечных лоскутов на ножке из жевательных мышц (mm.masseteris) в комбинации с пересадкой полоски широкой фасции бедра.
Операцию производят под местной анестезией.
В области прикрепления жевательных мышц, по краю нижней челюсти, производят разрез мягких тканей длиной 5 см. Из этого разреза отделяют по переднему краю на всем протяжении жевательной мышцы лоскут с сухожильным концом. Несколько ниже угла рта делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см. То же самое производят с противоположной стороны. Затем из разреза у угла рта одной стороны узким остроконечным скальпелем проделывают туннель в жировой клетчатке в разрез на другой стороне. Скальпель удаляют и туннель расширяют зажимом Кохера. После этого под местной анестезией берут ленту шириной 3 см и длиной 10 см из широкой фасции бедра (см. стр. 69). Рану на бедре зашивают наглухо. Ленту широкой фасции сворачивают вдвое по длине и проводят через туннель к губе. К концам этой ленты с некоторым натяжением шелком пришивают мышечные лоскуты за сухожильные концы и подтягивают нижнюю губу кверху (рис. 95). Все раны на лице зашивают тонкой полиамидной нитью наглухо. Швы закрывают асептической повязкой.
После операции в течение 10 дней назначают жидкую пищу и создают покой для пересаженных мышечных лоскутов. Через 10—12 дней после операции приступают к развитию активных движений нижней губы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Александров Н. М. Замещение дефектов нижней губы двумя симметричными лоскутами верхней.—Acta Chir. Plast., 1966, v. 8, N 4, p. 244—249.
Бутикова Н. И. Пластика подбородка филатовским стеблем.— В кн.: Сборник научных работ эвакогоспиталей и госпитальной хирургической клиники. Свердловск, 1956, с. 214—230. Кручинский Г. В. Способ замещения дефектов верхней губы фигурным лоскутом с нижней губы.—Acta Chir. Plast., 1969, v. 11, N 4, p. 247—252.
Слуцкая М. М. Наша методика восстановления субтотальных дефектов губ и дефектов прирото- вой области.— Стоматология, 1945, № 2, с. 30—33.
Титова А. Т. Два варианта замещения изъянов нижней губы.— В кн.: Врачебная косметика. Л., 1980, с. 203—207.