В ближайшем послеоперационном периоде главное внимание уделяют созданию максимального покоя оперируемой области, заключающегося в исключении всех присущих шее движений. В течение 8—10 дней больной должен лежать с запрокинутой головой на подушке, уложенной под лопатки. Если повязка на шее мягкая, то полезно с боковых поверхностей шею и голову обложить мешочками с песком, что исключает боковые движения. Гипсовая повязка достаточно фиксирует шею и голову, но массивность повязки и невозможность контроля за оперируемой областью значительно суживают круг показаний к этому методу фиксации. Гипсовая повязка допустима у детей и больных с неустойчивой нервной системой. Ее можно наложить не в день операции, а на следующий день, после контрольного осмотра оперированной области, убедившись, что возможность скопления гематомы под трансплантатом исключена.
Больному назначают жидкую зондовую диету. Т. Cronin (1957) считает необходимым кормление производить через зонд, введенный через нос. Это хороший метод, но часто само введение зонда и его пребывание в пищеводе и желудке, особенно после общей анестезии, вызывают рвотные движения, которые в значительно большей степени опасны для трансплантата, чем обычные глотательные движения. Можно вполне обойтись при кормлении больных из поильника с надетой на рожок резиновой трубкой.
В большинстве случаев первую перевязку после свободной пересадки кожи на свежие раны шеи производят не раньше 8—12-го дня. Однако, когда нет уверенности в том, что не образовалась гематома под трансплантатом, на следующий день после операции следует произвести контрольный осмотр раны. Если же пересадку кожи производили на инфицированные ожоговые гранулирующие раны, то осмотр раны в ближайшие дни после операции следует считать обязательным. При контрольном осмотре раны у этих больных салфетки до трансплантата нужно удалять в тех участках, где повязка промокла кровью или гнойным отделяемым. На этих участках производят туалет кожи, удаляют скопления крови или гнойное отделяемое. Местно вводят антибиотики. Полезно припудрить порошком стрептоцида обработанные участки трансплантата и вновь наложить стерильную повязку.
Приживление свободного кожного трансплантата на шее не завершает лечения, предпринятого для устранения контрактуры. Ретракция трансплантата, наступающая в первые недели после операции, может в скором времени привести к сморщиванию пересаженной кожи и рецидиву контрактуры. В большей степени ретракция трансплантата происходит у лиц, склонных к келоидообразованию.
Наиболее эффективным способом предупреждения сокращения трансплантата на шее является механическое удерживание головы в прямом положении при равномерном давлении на трансплантат. Т. Cronin (1957) предложил удерживать трансплантат в растянутом положении при равномерном давлении на него довольно сложного по конструкции аппарата-шины. Ношение такого аппарата автор рекомендует в течение 6 мес. Н. И. Бутикова после пересадки кожи при лечении Рубцовых контрактур шеи у детей применила подобный аппарат, изготовленный из полиэтилена.
Изготовление такого аппарата должно быть произведено в кратчайший срок после снятия повязки, т.. е. на 10—14-й день после операции. Промедление с его применением может уже в ближайшие дни привести к сокращению трансплантата и искажению контуров шеи. Наиболее удобен и прост в изготовлении аппарат из полиэтилена. Его изготовляют из листового полиэтилена толщиной 2—3 мм. Последовательность изготовления такого аппарата следующая. На 10—14-й день после операции, закрыв приживший кожный трансплантат марлевой салфеткой, на шею накладывают гипсовую повязку. Через сутки повязку разрезают сзади и таким образом получают слепок шеи. Соединив края такого слепка бинтом или лейкопластырем, его заполняют гипсом и получают модель шеи. При этом важно, чтобы подбородок при снятии слепка был несколько приподнят и чтобы были хорошо выполнены анатомические углубления (подбородочно-шейный угол, яремная и надключичные ямки). Гипсовая модель шеи должна включать подбородок, край тела нижней челюсти, верхний край рукоятки грудины, ключицы, а сзади — остистый отросток VII шейного позвонка. Аппарат, изготовленный по гипсовой модели, должен повторять все анатомические детали шеи, плотно облегая ее и не создавая излишнего давления на трансплантат. Полиэтилен, являясь одним из легких полимеров, обладает большой прочностью и упругостью. Аппарат из полиэтилена прост в изготовлении, легок, эластичен, удобен в пользовании. При длительном ношении он не только выполняет роль механического фактора, препятствующего сокращению трансплантата, но и оказывает физиотерапевтическое воздействие, так как, обладая пониженной теплопроводностью, обеспечивает постоянное согревание оперируемой области.
Процесс изготовления полиэтиленового аппарата занимает немного времени. Лист полиэтилена размером 50X30 см помещают в печь и выдерживают в ней при температуре 150 °С в течение 10—15 мин, до размягчения. Размягченный полиэтилен легко формуется по гипсовой модели, причем придание ему нужной формы должно производиться в течение 2—3 мин, так как после этого полиэтилен вновь затвердевает.
Эластичность полиэтиленового аппарата дает возможность не разрезать его на переднюю и заднюю части. Фиксируют аппарат шнуровкой на задней поверхности шеи (см. рис. 313, в). Ношение его в течение 4—5 мес дает хорошие результаты, но этот срок следует считать минимальным. Кожный трансплантат остается гладким, мягким, подвижным, легко берется в складку. При ношении такого аппарата рубцы на границе трансплантата и здоровой кожи также остаются мягкими и малозаметными.
Применение механического метода предупреждения рубцового сокращения трансплантата не исключает методов консервативного лечения рубцов. Параллельно с механическим методом следует назначать физиотерапевтические (сухое тепло, парафиновые аппликации, массаж, ЛФК), препараты гиалуроновой кислоты, пирогенал и др.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Арьев Т. Я- Современная свободная пластика и ее место в лечении больных хирургическими заболеваниями.— Хирургия, 1961, № 8, с. 64—67.
Бутикова Н. И., Полонский М. Н. Полиэтиленовый воротник при свободной пересадке кожи на переднюю поверхность шеи.— В кн.: Труды IV научн. конф. по проблеме «Ожоги». Л., 1965, с. 47—48.
Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела.— Л.,              1963.
Мухин М. В. Ожоги шеи и некоторые особенности их лечения.— Труды ВМА им. С. М. Кирова, 1962, т. 142, с. 109—117.
Мухин М. В. и Мамонов А. Г. О классификации Рубцовых контрактур шеи и хирургическом лечении их методами местной пластики — Acta Chir. Rlast., 1970, № 1, p. 42—50.