Основные принципы лечения огнестрельных и гнойных ран были выработаны во время Великой Отечественной войны v усовершенствованы в последующие годы, когда хирурги получили в свое распоряжение такое мощное средство антибактериальной терапии, как антибиотики. Однако постепенно стало очевидным, что антибиотики не решили всех проблем и тем более не смогли подменить собою качественную хирургическую обработку раны. Более того, уже вскоре началось снижение эффективности действия антибиотиков в связи с появлением устойчивых к ним форм микроорганизмов.
На XIII Международном конгрессе по химиотерапии микробных и опухолевых заболеваний (28.08—02.09.84 г., г. Вена) обсуждались исследования, направленные на преодоление микробной устойчивости к антибиотикам. Было показано, что комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой в различных соотношениях или комбинация ампициллина (или бензилпенициллина) с сулбактамом оказались эффективными при инфекции, устойчивой к этим антибиотикам [Алексеев Г. К.., 1984]. Ведутся и другие, возможно, перспективные, поиски путей борьбы с устойчивостью микроорганизмов. Но совершенно очевидно, что эффективность лечения гнойных и огнестрельных ран никак нельзя ставить в зависимость только от антибактериальной терапии.
Эффективность средств лечения находится прежде всего в прямой зависимости от состояния здоровья раненого и от качества хирургической обработки. Эта зависимость становится еще более очевидной в связи с совершенствованием средств поражения, эволюцией видов оружия и связанным с этим изменением характера боевой патологии. При тяжелых ранениях и прежде не представлялось возможным в ходе самой тщательной хирургической обработки полностью удалить из раны все нежизнеспособные ткани в значительной степени оттого, что к моменту операции еще нередко сохраняется достаточное регионарное кровообращение с микроциркуляцией в этой части зоны молекулярного сотрясения, которая обречена на гибель. Вполне обоснованно, в связи с этим, сложилось впечатление, что чем раньше производится хирургическая обработка раны, тем она хуже. Именно поэтому, в частности, академиком АМН СССР И. С. Колесниковым (1982) было выдвинуто положение, согласно которому вторичную хирургическую обработку следует производить не в порядке исключения, а как правило.
Поиски средств и способов повышения степени радикальности хирургической обработки при одновременном максимальном щажении здоровых тканей привели к разработке методов комбинированной обработки ран, при которой сочетается активное хирургическое удаление из раны всего достоверно нежизнеспособного с последующей «подчисткой» раны лекарственными препаратами, активным дренированием и постоянным орошением растворами различного состава.
Кроме того, в послеоперационном периоде была применена энергия гелийнеонового лазера [Ряжкин Г. А. и др., 1977], позволяющего не только воздействовать на микрофлору раны, но и стимулировать репаративные процессы в поврежденных тканях. Это действие было в значительной степени усилено применением гипербарической оксигенации [Долинин В. А. и др., 1977].
Иммобилизированные ферменты. В поисках путей повышения эффективности хирургической обработки огнестрельных ран К . М. Лисицын и соавт. (1984) применили ферментные препараты. При этом они исходили из того, что до сих пор нет методов определения границ жизнеспособности тканей в пределах зоны контузии, а методы применения для этих целей красителей типа «димифен голубой» или люминесцентного свечения сыворотки крови, меченной флюорохромами, еще очень далеки от совершенства, и предложили воздействовать с помощью ферментов на оставленные в ране мертвые ткани и ткани, продолжающие омертвевать в послеоперационном периоде.
По их мнению, биологическое ферментативное очищение раны от омертвевших и распадающихся масс может существенно повысить эффективность хирургической обработки. Они предлагают осуществить это с помощью протеолитических ферментов животного или бактериального происхождения, которые не только содействуют отторжению некротических масс, но и одновременно понижают устойчивость микроорганизмов к различного рода лекарственным воздействиям, и в частности к антибиотикам.
Авторы исходят из той предпосылки, что по мере накопления в ране некротических масс естественный процесс эндогенного ферментативного протеолиза постепенно подавляется. Это происходит потому, что протеолитические ферменты подвергаются аутокаталическому расщеплению. В то же время присутствие этих ферментов в ране все более необходимо: помимо очищающего рану эффекта они активно разрушают вырабатываемые микрофлорой вещества (гиалуронидазу, коагулазу, пенициллиназу и др.) и тем самым повышают эффективность применяемых лекарственных средств, и в частности антибиотиков.
Предложенные ранее для этих целей обычные ферменты (трипсин и др.) не нашли широкого применения, так как вследствие своей недостаточной устойчивости быстро разрушаются в раневом экссудате, требуют частого повторного их введения в рану и, кроме того, вызывают болевые ощущения и даже аллергические реакции.
В связи с этим авторы испытали так называемые иммобилизированные ферменты, способные длительное время сохранять свою активность в ране, обеспечивать непрерывный длительный протеолиз омертвевших тканей, не оказывать аллергизирующего ЕЛИЯНИЯ на организм и стимулировать пролиферацию.
По данным К. М. Лисицына и соавт. (1984), в настоящее время в нашей стране Фармакопейным комитетом Министерства здравоохранения СССР разрешены для применения в клинической практике три препарата иммобилизированных протеаз: профезим, трипцеллим (авторы Р. П. Салганик и С. Н. Загребельный) и террилидон (А. Ф. Тимаковская).
Поскольку предлагаемые протеолитические ферменты «иммобилизированы» и, будучи введены в рану, способны длительно сохранять свою активность, то после обычной хирургической обработки (щадящей, но радикальной) в рану закладывают иммобилизированные протеазы в виде суспензий, растворов, присыпок или мазей. Установлено, что наибольшая активность этих ферментов проявляется во влажной среде. В связи с этим периодически (через 5—6 ч) повязку необходимо увлажнять изотоническим раствором хлорида натрия или раствором Рингера.
Отпадает необходимость в частых перевязках, которые можно в этом случае делать через 2—3 дня.
Расплавление некротических масс сопровождается увеличением сукровично-гнойного отделяемого из раны, а от его количества в основном и зависит потребность в очередной перевязке. Очищение раны протекает быстрее, действие антибиотиков становится более отчетливым, сокращаются возможные сроки закрытия ран отсроченными швами или кожными трансплантатами, сокращается число гнойно-некротических осложнений. Метод местного применения иммобилизированных ферментов прост, не требует какого-либо оборудования и специальной подготовки врачей.
Поиски новых ферментных препаратов ведутся, уже синтезированы иммобилизированные протеазы в сочетании с антибиотиками. Безусловно,
этот путь совершенствования методов лечения огнестрельных и гнойных ран весьма перспективен.
Применение ультразвука при лечении гнойных и огнестрельных ран.
Ю. Г. Шапошников и соавт. и В. В. Чаплинский и соавт. в 1976 г., а позднее Г. А. Николаев и В. И. Лощилин (1980) с успехом применили ультразвук для лечения гнойных заболеваний различной этиологии и локализации. С 1980 г. этот метод нашел широкое применение и в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова (В. Н. Балин). Лечебный эффект ультразвука при лечении гнойной раны огнестрельного или иного происхождения зависит прежде всего от кавитационного эффекта в жидкой среде, позволяющего произвести полноценную механическую очистку раны от омертвевших тканей, инородных тел и микрофлоры. Мы считаем также, что существенное значение, очевидно, имеет и фонофорез лекарственных веществ, находящихся в растворе, и его стимулирующее воздействие на репаративные процессы в ране. При этом имеем в виду, что ультразвуковому воздействию подвергаются и все ткани, окружающие рану,— в них улучшается кровообращение.
Метод ультразвуковой обработки ран уже нашел широкое применение во многих городах страны: в Москве [Бажанов Н. Н. и др., 1984], в Баку [Гусейнова Т. Г. и др., 1984], Ленинграде [Ткаченко С. С. и др., 1980] и в других городах.
В качестве источника ультразвуковых колебаний используют главным образом ультразвуковую медицинскую установку УРСК-7н, предназначенную для ультразвуковой резки и сварки костей. Частота колебаний, генерируемых установкой 26,5 кГц, амплитуда колебаний волновода 0,04—0,08 мм, потребляемая мощность — 0,45 кВт. Аппарат создан в МВТУ им. С. Н. Баумана.
Уже несколько лет проходит испытания и совершенствуется созданный в НИИ ТВЧ им. В. П. Вологдина совместно с кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА (В. Н. Балин) аппарат УЗУМ-1, удостоенный серебряной медали на ВДНХ СССР в 1982 г. Этот аппарат снабжен блоком автоматической подстройки частоты, он значительно меньших размеров и имеет меньшую массу. Приложенный к нему инструмент удобнее, легче и снабжен ванной для ультразвуковой стерилизации. Простота управления позволила значительно облегчить процесс обработки гнойных ран. Мощность генератора УЗУМ-1 100 Вт, амплитуда колебаний — 0,02 — 0,05 мм. Методика обработки ран такая же, как и при использовании генератора УРСК-7н. В клинике хирургической стоматологии ультразвуковой обработке подвергаются гнойные раны или раны с признаками начинающегося нагноения, с наличием некроза тканей, а также вяло текущие, длительно незаживающие раны мягких и костных тканей и остеомиелиты челюстей.
Обработку раны всегда производят через слой жидкости. Ее присутствие на обрабатываемой поверхности является обязательным технологическим условием. Состав жидкости может быть избран различный. Это может быть изотонический раствор хлорида натрия с включением в него различных лекарственных препаратов, в том числе и антибиотиков. В нашей клинике широкое применение нашла смесь раствора фурацилина 1:5000 и 2 % раствора перекиси водорода.
При обработке плоских широких ран, где необходимый слой жидкости удержать нельзя, В. И. Балин применяет обильно смоченные раствором марлевые салфетки, которые, удерживая в себе влагу, создают необходимый для ультразвуковой кавитации слой жидкости.
Продолжительность обработки раны ультразвуком зависит от размеров раны и интенсивности гнойного воспалительного процесса; в среднем — от 30 с до 3 мин. Т. Г. Гусейнова (1984) предлагает исходить из расчета 10 с на 1 см2 раневой поверхности. Рабочий инструмент (диспергатор) излучает ультразвуковую энергию главным образом с конца своей рабочей части, поэтому его следует располагать по возможности перпендикулярно к раневой поверхности на расстоянии от нее 1—2 мм.
Промывочный раствор частично распыляется в окружающую среду, поэтому лицо врача должно быть закрыто защитной марлевой маской, а глаза — очками. Кроме того, ассистент должен, не мешая работе хирурга, прикрывать раневую поверхность над диспергатором марлевой салфеткой. Одновременно с этим в обязанность ассистента входит постоянное поливание раны (например, из шприца) избранным для данного случая раствором.
Т. Г. Гусейнова предлагает различные жидкие среды для ультразвуковой обработки ран. Это различные сочетания фурацилина 1:5000 с перекисью водорода или антибиотиками или с фибринолизином. Кроме того, предлагается раствор хлоргексидина биглюконата 0,5 %, раствор новоиманина 1:5000 — 1:100; раствор диоксидина 1:10—1:30 и мн. др. Предложение применять для ультразвуковой обработки ран растворы ферментов мы не считаем целесообразным, так как их контакт с поврежденными тканями исчисляется несколькими секундами, в течение которых ферментативная реакция произойти не может, и это практически ничего не дает, кроме расхода препарата.
Клинические наблюдения показывают, что уже после первого сеанса рана начинает очищаться от некротических тканей, исчезает неприятный запах, появляются участки здоровых тканей. Через 2—3 сеанса, проводимых ежедневно или через день, поверхность раны начинает покрываться сочными грануляциями, гнойное отделяемое исчезает. Поверхность длительно незаживающих ран вместо вялых грануляций сероватого цвета покрывается сочными мелкозернистыми грануляциями, что дает право к наложению вторичных швов или к закрытию раны кожным трансплантатом.
По отзывам больных, после ультразвуковой обработки раны исчезают неприятные и болевые ощущения. Поскольку этот анестезирующий эффект длится в течение нескольких часов, то он позволяет косвенно воздействовать на общее состояние больного, нормализуются сон, аппетит.
По мнению Н. Н. Бажанова и А. К. Чикорина (1984), лечебный эффект ультразвуковой обработки гнойных ран связан с тем, что ультразвуковые колебания воздействуют на ткани через слой раствора антисептика, антибиотика или иного лекарственного препарата, изменяют в них иммунологические свойства. Причем это действие оказывается не только на клетки грануляционного барьера, но и на микроорганизмы, обильно населяющие подобные раны. Увеличивается проницаемость клеточных мембран для лекарственных веществ, усиливается чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. На основании своих клинических наблюдений, авторы утверждают, что включение в комплекс лечебных мероприятий ультразвука придает лечению гнойных ран патогенетическую направленность и именно с этим обстоятельством они связывают эффективность метода.
Проведенное В. Н. Балиным и В. И. Кочеровцом (1982) микробиологическое исследование показало, что на основании данных, полученных от последовательного рассмотрения мазков-отпечатков в различные сроки после ультразвуковой обработки раны, резко снижается интенсивность ее микробного загрязнения, вплоть до полного исчезновения микробов. Сравнительное изучение мазков-отпечатков из ран, обработанных традиционными методами и после применения ультразвука, показало существенные преимущества последнего. В ране, обработанной ультразвуком, отмечено значительное усиление фагоцитоза. Особенно активно фагоцитируются стафилококки и стрептококки. Одновременно уменьшается и вскоре исчезает вовсе гнойный детрит, появляются признаки активизации репаративных процессов.
Выраженный положительный эффект был получен и при лечении костной раны, при травматическом остеомиелите [До Зуй Тинь, 1982]. При этом замечено существенное сокращение сроков секвестрации и отторжения секвестров, очищение раны от гнойного отделяемого, готовность к костно-пластическому устранению дефектов и деформаций, явившихся следствием хронического воспаления или травмы.
Доступность метода и его эффективность, безопасность, простота обращения с ультразвуковой аппаратурой, позволяют рекомендовать этот метод для широкого применения в клинической практике, чему, конечно, будет способствовать и дальнейшее совершенствование аппаратов и инструментов, которое проводится в настоящее время в нашей стране.
Применение излучения гелий-неонового лазера при лечении гнойных и вяло заживающих ран челюстно-лицевой области основано на специфическом стимулирующем действии монохроматического света на репаративные процессы. По данным Н. А. Жижиной и соавт. (1982), излучение гелий-неонового лазера обладает выраженным фибринолитическим эффектом, поэтому в результате облучения раны достигается исчезновение тромботических масс, ускоряется кровоток в микроскопических сосудах раны, создаются оптимальные условия для нормализации гемодинамики и системы регуляции агрегатного состояния крови. В то же время известно, что именно расстройства микроциркуляции, в том числе и нарушения реологии крови, являются существенными компонентами в патогенезе воспалительного процесса. Микротромбоз сосудов раны является причиной нарушения трофики, способной привести их не только к ухудшению течения репаративных процессов, но и к некрозу поврежденных тканей.
Н. Н. Бажанов и соавт. (1982) применили энергию гелий-неонового лазера при лечении флегмон челюстно-лицевой области и получили данные, свидетельствующие, что энергия лазера может быть рекомендована при лечении флегмон одонтогенного происхождения. По всей вероятности, она должна быть эффективной и при лечении гнойных ран иного происхождения.
Исследования А. А. Прохончукова и его сотрудников убедительно показали, что излучение гелий-неонового лазера обладает противовоспалительным, аналгезирующим действием, улучшая микроциркуляцию, оно быстро снимает явления отека тканей, стимулирует репаративные процессы и значительно сокращает сроки лечения.
Применение лазера в клинике при лечении гнойных ран, как явившихся следствием вскрытия флегмон и абсцессов, так и травматических или послеоперационных, убедило нас в том, что включение этого метода в комплекс лечебных мероприятий, применяемых в хирургической стоматологии, совершенно необходимо.
Лазеротерапия особенно целесообразна при вялом течении нагноительно- го и репаративного процессов. Ее можно с успехом сочетать с другими физическими методами лечения, например с ультразвуковой обработкой ран и с применением гипербарической оксигенации. Совокупность этих современных средств лечения позволяет в значительной степени оживить репаративные процессы в медленно заживающих ранах, ускорить отторжение некротических масс, снять воспалительные явления и в конечном счете ускорить выздоровление больного.
Гипербарическая оксигенация. На VII Д\еждународном конгрессе по гипербарической оксигенации в медицине, происходившем в Москве 02— 06.09.81 г., были обобщены накопленные к тому времени сведения по ее применению в различных разделах медицины. Действие гипербарической оксигенации (ГБО) на организм человека многообразно. Установлено влияние ГБО на функции печени, почек, кроветворных органов; нормализуются иммунологические реакции, существенно изменяется насыщенность клеток кислородом. Все это, вместе взятое, привело к широкому применению ГБО при различных заболеваниях, нашла она применение и в хирургии, расширив возможности оперативных вмешательств на сердце, легких, печени. Существенное значение имеет ГБО и при лечении гнойных воспалительных заболеваний, гнойных и огнестрельных ран. Ее применение в пластической и восстановительной хирургии уменьшило число осложнений, позволило сохранять перемещаемые ткани при пластике стеблем Филатова, местными тканями в тех случаях, когда в них возникают серьезные циркуляторные нарушения. Новое перспективное направление в пластической хирургии — микрососудистая хирургия — связано с возможностью перенесения большого массива тканей с наложением микрососудистых анастомозов.
Наш опыт показал, что пластическая микрососудистая хирургия не может обойтись без ГБО. Ее применяют в тех случаях, когда кровоснабжение перемещенных тканей недостаточно для обеспечения кислородом удаленных от осевого сосуда мест. Вдыхание кислорода под давлением, а также местное воздействие кислорода под давлением в значительной степени снижают число неудач. Действие ГБО еще более эффективно, если на трансплантат воздействуют гелий-неоновым лазеров. Такая комбинация, примененная в нашей клинике [Низова Р. Ф., 1982; Прохватилов Г. И., 1984], с одной стороны, способствует восстановлению микроциркуляции в мельчайших сосудах за счет тромболитического действия энергии квантового генератора, с другой — увеличивает доставку кислорода к тканям, временно лишенным (в период наступившего тромбоза) притока артериализированной крови. Если меры приняты своевременно, то жи неспособность перемещенных тканей полностью восстанавливается.
Локальное действие ГБО может быть существенно усилено действием ферментов, способствующих усвоению кислорода тканями, в частности ци- тохромоксидазы. Но действие этого фермента проявляется только в присутствии цитохрома С. Полученный из тканей крупного рогатого скота Н. Д. Сидоровой, этот препарат был применен в нашей клинике В. Н. Балиным (1983). Эффект применения цитохрома С оказался весьма ощутимым. Очевидно, есть все основания рекомендовать проведение ГБО с одновременным назначением этого препарата.
Большое значение придается в настоящее время ГБО в комплексе лечебных мероприятий при сепсисе, при газовой инфекции. Челюстно-лицевым хирургам с этими осложнениями приходится встречаться не так уж часто, но тогда, когда это случается, ГБО становится обязательным средством.
Французский хирург A. Durocher и соавт. (1980), включив в комплекс средств, применяемых при газовой гангрене, ГБО, получили значительное снижение смертности от этого грозного осложнения раневого процесса. Ю. Н. Белокуров и соавт. (1983) установили, что снижение смертности от сепсиса, осложнившего течение локальных воспалительных процессов, в частности гнойных ран, связано с устранением кислородной задолженности, характерной для сепсиса: снижается тахикардия, улучшаются показатели газообмена, нормализуется кислотно-основное состояние, и восстанавливается тканевое дыхание. По их данным, ГБО способствует ускорению заживления обширных раневых дефектов у больных сепсисом, довольно быстро уменьшаются отек, гиперемия, увеличивается количество раневого отделяемого, улучшается рост грануляций. Создаются благоприятные условия для производства пластических операций.
Небезразлична для человека степень деформации лица после ранения, а зависит она во многом от того, насколько будет заметен образующийся рубец. Но не только после глубоких ожогов лица, а и после ранений огнестрельных и неогнестрельных нередко имеет место формирование грубых гипертрофических или, что еще хуже, келоидных рубцов.
По мнению А. А. Болховитиновой и М. Н. Павловой (1977), келоидный рубец имеет не только макро-, но и микроскопические особенности. Основной составной частью келоида является незрелая соединительная ткань, богатая атипичными гигантскими фибробластами, для которых характерно длительное функциональное состояние, что и приводит к чрезмерному разрастанию рубцов, принимающих вид ярко-розовой опухоли, распространяющейся по ходу рубца. Плазматические клетки в периваскулярных инфильтратах отсутствуют, число тучных клеток невелико, и, что особенно важно, повсеместно в рубце отмечаются явления локальной гипоксии за счет нарушений васкуляризации соединительной ткани в зонах роста. В соединительной ткани накапливаются глико- и сиалопротеиды, гликозаминогликан, структурный белок коллагена, за счет снижения активности обменных процессов.
В связи с этим следует считать обоснованным применение ГБО в сочетании с лазеротерапией не только в тех случаях, когда есть основания предполагать возможность формирования келоида, т. е. у лиц, подверженных этой патологии, но и всегда, когда, судя по течению раневого процесса, можно ожидать формирования если не келоидного, то грубого гипертрофического рубца.
Высказанные в этой главе профессором Б. Д. Кабаковым рекомендации по части показаний к наложению первичного шва с учетом применения таких мощных физических средств лечения, как ультразвуковая обработка ран, излучение гелий-неонового лазера, ГБО, можно считать приемлемыми в настоящее время. Однако при этом следует оговорить, что доступно это лишь в условиях стационаров, когда хирургическая обработка производится рано, когда возможно применение вышеуказанных средств физического лечения ран, когда после хирургической обработки раны пострадавший остается в стационаре до полного выздоровления и не должен направляться на эвакуацию в другие лечебные учреждения. Надеяться на действие антибиотиков, какого бы широкого спектра действия они ни были, нельзя. Поэтому в полевых условиях от наложения первичного шва, как правило, следует отказаться; там его наложение по-прежнему показано только при ранении носа, век, губ, бровей и ушных раковин.
Но в принципе лечение каждой раны все же должно быть окончено наложением шва, важно лишь определить: где, когда это можно сделать и в какие сроки. Именно поэтому особенно важное значение в лечении огнестрельных ран лица, равно как и других отделов тела, придается четкой, строгой организации лечения раненых на этапах медицинской эвакуации, строгому выполнению установленного объема медицинской помощи, который предписан данному лечебному учреждению. Опыт показывает, что лучше хирургическую обработку раны на несколько часов отложить, чем проводить ее в неподготовленном лечебном учреждении, руками хирурга, не знающего особенностей обработки и лечения ран лица. Тем более не следует допускать наложения швов на раны в учреждениях, играющих роль промежуточных этапов.
При оказании первой медицинской помощи на месте происшествия необходимо предупредить нарушение внешнего дыхания, произвести временную остановку кровотечения и защитить рану от дальнейшего загрязнения. Поскольку этот вид помощи оказывается в порядке само- или (чаще) взаимопомощи, то предпринимаемые меры должны быть просты, не требовать специальной подготовки человека, оказывающего помощь. При тяжелых ранениях из полости рта и ротоглотки удаляют инородные тела, грязь, сгустки крови, придают пострадавшему положение, предупреждающее возникновение асфиксии (лежа, голова повернута в сторону повреждения так, чтобы слюна, рвотные массы и кровь не затекали в дыхательные пути). Кровотечение в большинстве случаев останавливают с помощью обычной повязки (следить, чтобы повязка своим давлением не сместила поврежденные ткани и не явилась причиной асфиксии). Иногда приходится прибегать к помощи пальцевого прижатия общей сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка или к наложению повязки на шею по Каплану.
Если помощь оказывает средний медицинский работник (доврачебная помощь), то в его обязанности может быть включено прошивание языка или его прокалывание булавкой из перевязочного пакета с последующей фиксацией с помощью куска марли к повязке, которая наложена на рану лица. Средний медицинский работник должен знать правила наложения повязок на раны лица, поэтому он должен исправить ранее наложенную повязку, проконтролировать способ остановки кровотечения, ввести обезболивающие и антибиотики. Желательно также напоить раненого и принять меры к уменьшению саливации (2 таблетки аэрона, растертые с водой, пострадавший может принять даже при очень тяжелом ранении).
Если помощь оказывает врач-стоматолог или врач, не имеющий квалификации хирурга, то в его задачу входят все те же мероприятия, но с учетом возможностей своих и данного медицинского учреждения. Так, при асфиксии должны быть приняты все меры к ее предупреждению, в том числе может быть наложена лигатура на язык, а по показаниям — сделана трахеостомия. При кровотечении врач делает остановку кровотечения в ране либо путем наложения кровоостанавливающего зажима, либо прошиванием кровоточащего сосуда кетгутом или тонкой плетеной капроновой нитью. По показаниям проводят противошоковые мероприятия, заключающиеся в иммобилизации путем наложения стандартной транспортной повязки, введения обезболивающих и противошоковых жидкостей, согревания. Очень важно напоить пострадавшего теплым чаем. По общим для всех правилам по указанию врача вводят противостолбнячный анатоксин (или сыворотку), антибиотики.
Врач-хирург, не имеющий специализации по челюстно-лицевой хирургии, оказывает «квалифицированную хирургическую помощь», что означает проведение всех необходимых мер для жизнеобеспечения пострадавшего на его пути к специалисту. Хирургическую обработку ран лица он производит только в крайнем случае, тогда, когда по каким-либо причинам дальнейшая транспортировка пострадавшего временно затруднена или невозможна вовсе. Конечно, все легчайшие ранения, лечение которых определяется сроком в 7— 10 сут, могут быть излечены здесь и без участия челюстно-лицевого хирурга, а таких ранений немало (по опыту Великой Отечественной войны — до 17,5 %). Нет необходимости говорить, что хирург должен провести окончательную остановку кровотечения, вплоть до перевязки сонных артерий (при этом нужно помнить о том, какую смертельную опасность несет вынужденная перевязка общих и внутренних сонных артерий); необходимо провести весь комплекс мероприятий, направленных на предупреждение асфиксии и шока (вплоть до переливания крови).
В условиях этапного лечения челюстно-лицевых раненых вновь всё большее значение приобретают первично-отсроченный, ранний вторичный и поздний вторичный швы.
Первично-отсроченный шов накладывают через 4—5 дней после хирургической обработки, когда рана очистилась от гнойного отделяемого, когда течение раневого процесса благоприятно, в ране нет явлений распространяющегося некроза поврежденных тканей, пострадавший прибыл в лечебное учреждение, где будет находиться до полного выздоровления и его состояние не вызывает опасений. В этот период времени еще нет грануляций. Сближение краев раны проводят по общим правилам с соблюдением требований, предъявляемых к шву на лице. Рану обязательно дренируют. Желательно применение активных дренажей, обеспечивающих постоянный отток раневого содержимого и позволяющих непрерывно капельно или фракционно орошать рану растворами антибиотиков или антисеп"иков.
Ранний вторичный шов накладывают на рану, когда ее поверхность полностью очистилась от имевшихся некротических тканей и покрылась ровными сочными грануляциями (это происходи" обычно на 3—4-й неделе после ранения). В этом случае сближение краев раны можно производить без соскабливания грануляций, поскольку такая грануляционная ткань обладает высокими регенеративными свойствами: рана срастается быстро и без осложнений. Однако дренирование раны необходимо и в этом случае.
Нередко размеры гранулирующей раны не позволяют сблизить ее края до соприкосновения. Производство местно-пластических операций в этом периоде нежелательно, так как микрофлора, находящаяся в изобилии на грануляциях и не представляющая опасности для заживления гранулирующей раны, может оказаться причиной тяжелых нагноений в области свежих разрезов. В этих случаях эпителизация гранулирующей раны может быть проведена с помощью кожной трансплантации, примененной для этих целей еще во время первой империалистической войны, в 1915 г., зубным врачом Киевского военного госпиталя С. С. Тигерштедтом.
Как уже указывалось, кожные трансплантаты, применяемые в челюстнолицевой хирургии, как правило, не перфорируют, но в данном случае может быть сделано исключение: несколько перфораций, обеспечивающих отток раневого отделяемого, сделать не только можно, но и необходимо. Места перфораций стремятся избрать в наименее заметных участках трансплантата, для того чтобы их нанесение существенно не повлияло на косметический эффект операции (о чем следует думать и в данном случае), но создало благоприятные условия для приживления его, предупредив возможные осложнения, связанные со скоплением экссудата под ним.
Поскольку полнослойные трансплантаты, хотя и дают лучший косметический эффект, но хуже приживают, а «тонкие» хорошо приживают, но в последующем сморщиваются, то наилучшим кожным лоскутом в этом случае будет расщепленный. В послеоперационном периоде, помимо обычной давящей повязки и назначения антибиотиков той групгы, к которой микрофлора гранулирующей раны наиболее чувствительна, необходимо постоянное внимательное наблюдение. При первых признаках нг.гноения повязку следует осторожно снять, в подозрительных местах сделать дополнительные перфорации трансплантата. Облучить эти места излучением гелий-неонового лазера и, при возможности, провести несколько сеансов ГБО. Рекомендовать применение в этих случаях ультразвука мы не можем, так как, наряду с безусловно положительным эффектом воздействия его на Еоспалительный процесс, может быть получена отслойка тех участков трансплантата, которым начавшийся воспалительный процесс не угрожает.
Анатомические, функциональные и косметические особенности челюстнолицевой области и связанные с этим особенности течения раневого процесса, требующие специального подхода к выбору методов лечения, к организации питания и ухода, обязывают настоятельно требовать, чтобы лечение огнестрельных и неогнестрельных ранений всегда проводилось в специализированном лечебном учреждении, руками специалиста, челюстно-лицевого хирурга, с участием среднего и младшего медицинского персонала, подготовленного к уходу за этой категорией раненых. Недооценка этого положения чревата тяжелыми непоправимыми последствиями, о чем свидетельствуют, в частности, данные В. А. Оппеля, согласно которым во время первой мировой войны количество возвращенных в строй челюстно-лицевых раненых состав

ляло 21,7 %. В то время уже начали организовываться небольшие специализированные отделения (конечно, не удовлетворявшие всех потребностей царской армии) в Петербурге, Москве, Киеве и других городах, но раненые в лицо и челюсти поступали в них через 1—6 мес после ранения. Конечно, эффективность узкой специализации при лечении этой категории раненых в такие поздние сроки еще не могла проявиться в должной мере. В то же время в результате строгой организации этапного и специализированного лечения раненых во время Великой Отечественной войны удалось возвратить в строй 85,1 % военнослужащих из этой группы раненых с повреждениями лица и челюстей, а в группе раненых с изолированными повреждениями мягких тканей лица — 95,5 %. И в этом заслуга не только челюстно-лицевых хирургов, но и организаторов медицинской помощи раненым, среднего и младшего медицинского персонала специализированных отделений, поскольку в лечении челюстно-лицевых раненых организация ухода и питания имеет чрезвычайно большое значение.
Здесь будет уместно привести слова Е. И. Смирнова, вынесшего на своих плечах всю тяжесть организации лечения раненых воинов Советской Армии во время войны: «Проблема организации этапного лечения с эвакуацией по назначению раненых с повреждением лица, в том числе и челюстей, сложнее, чем многие себе ее представляют. Нет смысла распространяться о значении полости рта, в особенности для поддержания нормальной жизнедеятельности человеческого организма. Повреждения лица ведут к уродству, особенно в случаях несвоевременной или неквалифицированной медицинской помощи. Уродство лица сопряжено с душевными переживаниями, личными и семейными страданиями... Дурные лица у раненных в лицо чаще имеют место там, где военная медицина не пользуется организационными достижениями полевой медицинской службы и современной челюстно-лицевой хирургии ввиду количественного подхода руководителей к организации лечения боевых повреждений» [Смирнов Е. И., 1979].
Поскольку эти строки были написаны в декабре 1944 г., то можно без преувеличения сказать, что такое высказывание подсказано огромным опытом, накопленным советской медициной в самой тяжелой и кровопролитной войне, которая когда-либо была в истории человечества. И об этом не в праве забывать ни челюстно-лицевые хирурги, ни организаторы здравоохранения, от которых в конечном счете и зависит судьба раненого человека.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Алексеев Г. К- Актуальные вопросы антимикробной терапии.— Воен.-мед. журн., 1984, № 3, с. 76—79.
Бажанов Н. Н., ШехтерА. Б., Чикорин А. К- и др. Особенности течения флегмон лица и шеи при комплексной терапии с ультразвуковой обработкой гнойного очага.— Стоматология, 1982, № 2, с. 19-24.
Колесников И. С. О хирургической обработке огнестрельных ран.— Воен.-мед. журн., 1982, № 4, с. 21—23.
Лисицын К. М., Соколова Г. Е., Ревской А. К., Ряэанцев В. П. Пути повышения эффективности хирургической обработки ран.— Воен.-мед. журн. 1984, № 3, с. 37—39.