При врожденной расщелине нёба операцию производят в различном возрасте. Одни хирурги считают, что врожденные расщелины нёба надо оперировать в возрасте 3—З '/2 лет (С. Д. Терновский, Ф. Буриан, В. Карфик). Другие, наоборот, полагают, что ранние операции на нёбе вызывают в дальнейшем недоразвитие и деформацию верхней челюсти, и поэтому оперируют в возрасте 10—12 лет (А. А. Лимберг). Наконец, ряд хирургов (А. Е. Евдокимов, Н. М. Михельсон) утверждают, что наиболее целесообразно оперировать детей с врожденной расщелиной нёба в возрасте 6—7 лет.
Мы полагаем, что оптимальные сроки хирургического лечения детей с врожденной расщелиной нёба должны определяться в зависимости от вида и ширины расщелины, степени нарушения роста верхней челюсти, а также общего состояния ребенка. При наличии расщелины язычка или мягкого нёба можно оперировать в возрасте 3—4 лет, при несквозных частичных, полных или сквозных, но не широких дефектах нёба — в возрасте 6—7 лет. И лишь при широких сквозных расщелинах нёба, особенно при двусторонних, целесообразно отложить операцию до 10—12 лет.
До операции необходимо произвести санацию полости рта, изготовить и «обносить» защитную небную пластинку. Гипертрофированные миндалины при отсутствии в них гнойных пробок не являются противопоказанием для операции. Операцию следует производить под эндотрахеальным наркозом в условиях гемодилюции с восполнением объема циркулирующей крови. Методика операции различна в зависимости от вида расщелины.
Здесь описана типичная методика радикальной уранопластики при неполной расщелине нёба (по А. А. Лимбергу).
Целью радикальной уранопластики являются устранение расщелины нёба (фиссурорафия), удлинение мягкого нёба (ретротранспозиция) и суживание среднего отдела глоточного кольца (мезофарингоконстрикция). Все это необходимо для создания нормальной функции нёба и развития речи.
Больной на операционном столе располагается на спине с запрокинутой головой. Хирург становится в изголовье. Рот больного в течение всей операции держат раскрытым при помощи роторасширителя.
Операцию выполняют следующим образом (рис. 131). Острым прямым скальпелем освежают края расщелины. Для этого или иссекают узкую полоску слизистой оболочки вдоль всего края расщелины, начиная от язычка до вершины ее, или рассекают ткани линейным разрезом по всему краю расщелины. При иссечении полоски слизистой оболочки необходимо держать скальпель несколько наклонно и срезать больше слизистой оболочки со стороны нёба, чтобы получить косой срез и более широкую раневую поверхность. Это обеспечивает более широкое соприкосновение краев раны при наложении швов. Края разреза должны быть ровными. Для этого следует маленьким хирургическим пинцетом оттянуть кзади язычок и разрез производить по натянутым тканям. В области твердого нёба разрез производят сразу до кости. От вершины расщелины разрез продолжают к альвеолярному отростку по направлению 2-го резца (П. П. Львов). Затем делают второй разрез на внутренней поверхности альвеолярного отростка, отступя от края десны на 2— 4 мм (в зависимости от ширины расщелины). Этот разрез начинают от последнего зуба — 1-го, 2-го или 3-го моляра (рис. 132, а). Разрез делают сразу

Рис. 131. Освежение краев расщелины,
а — иссечение слизистой оболочки по краю расщелины; б — рассечение тканей по краю расщелины.


Рис. 132. Схема образования боковых слизисто-надкостничных лоскутов (по П. П. Львову),
а — пунктиром обозначены линии разрезов; б — слизисто-надкостничные лоскуты откинуты.
до кости. Такие же разрезы производят и на другой стороне расщелины. Затем широким распатором со стороны альвеолярного отростка отслаивают слизисто-надкостничный лоскут на всем протяжении твердого нёба, до большого небного отверстия (рис. 132, б).
Выделив задний край небной кости, отсекают слизистую оболочку носовой полости от края расщелины до большого небного отверстия. Затем, надавливая марлевыми шариками на сосудисто-нервный пучок, насколько возможно вытягивают его из отверстия. После этого становится хорошо видимой задняя костная стенка отверстия (рис. 133, а). Берут узкое, плоское или ступенчатое долото и, отодвинув слизисто-надкостничный лоскут кнаружи, ставят долото на медиальную часть заднего края небного отверстия кнутри и кзади от сосудисто-нервного пучка (рис. 133, б). Несколькими ударами молотка перебивают костную стенку кольца. Затем, переместив слизисто-надкостничный лоскут в медиальную сторону, долото ставят на заднюю стенку небного отверстия с латеральной стороны и здесь ее перебивают ударами молотка. Резецированный участок стенки большого небного отверстия




удаляют пинцетом, после чего сосудисто-нервный пучок смещают к средней линии нёба и кзади.
Таким же способом образуют слизисто-надкостничный лоскут и мобилизуют сосудисто-нервный пучок на другой стороне расщелины, в результате чего небные лоскуты свободно смещаются кзади и к средней линии.
Ф. М. Хитров при хорошо выраженном сосудисто-нервном пучке и небольшом укорочении нёба не резецирует задневнутренний край большого небного отверстия, а постепенным высвобождением сосудисто-нервного пучка из клетчатки вытягивает его настолько, чтобы он не препятствовал удлинению нёба.
Ю. И. Вернадский для более свободного перемещения слизисто-надкостничных лоскутов пересекает сосудисто-нервный пучок и не делает резекции задней стенки большого небного отверстия. После пересечения сосудистонервного пучка лоскуты, действительно, становятся легкоподвижными. Однако при этом не исключается возможность нарушения в них кровообращения и некроза, хотя Ю. И. Вернадский, проделав большое количество таких операций, некроза не наблюдал.
Y. Bardach для более свободного перемещения мобилизованных небных лоскутов предложил выделять сосудисто-нервный пучок по ходу лоскута на '/з его длины. Эта методика технически проста. Изогнутый зажим типа «мос-

кит» вводят со стороны небного лоскута у выхода сосудисто-нервного пучка из небного отверстия. Затем распатором осторожными движениями со слоем окружающих тканей выделяют сосудисто-нервный пучок из лоскута, после чего небные лоскуты на сосудистых ножках свободно смещаются кзади и к средней линии (рис. 134). Мы с успехом применяем эту методику с 1976 г.
Для предупреждения укорочения нёба в результате рубцевания носовой поверхности небных лоскутов В. И. Знаменский предложил модифицированный метод Во, позволяющий создать внутреннюю выстилку небных лоскутов местными тканями.
После образования слизисто-надкостничных лоскутов он производит отслойку слизистой оболочки носа от заднего края твердого нёба, носовой поверхности небных отростков верхней челюсти и боковой стенки глотки. Сближенные и сшитые лоскуты слизистой оболочки позволяют образовать эпителиальную выстилку небных лоскутов со стороны носа.
Для лучшего соприкосновения лоскутов и сужения среднего отдела глотки производят интерламинарную остеотомию (А. А. Лимберг) — надламывание и смещение внутрь внутренней пластинки крыловидного отростка. Для этого, натягивая пинцетом основание слизисто-надкостничного лоскута медиально и вниз, прямым коротким скальпелем делают разрез слизистой оболочки и подслизистой клетчатки от латеральной стенки небного отверстия по крыло-челюстной складке в направлении к внутренней стороне альвеолярного края нижней челюсти, несколько не доходя до шейки последнего нижнего зуба (разрез Эрнста). После этого в глубине разреза широким распатором тупо раздвигают клетчатку до внутренней крыловидной мышцы. При отклонении кнаружи можно ранить нерв и сосуды.
После того как край брюшка и сухожилия внутренней крыловидной мышцы начинают просвечивать через клетчатку, дальнейшее расслоение тканей производят пальцем, обернутым марлей. Пальцем проникают в глубину между внутренней крыловидной мышцей и боковой стенкой средней части глотки. Рану расширяют пальцем, пока в верхней части ее не прощупают крючок (hamulus) крыловидного отростка.
Марлевыми тампонами рану высушивают и производят интерламинарную остеотомию. Для этого берут плоское долото шириной 1 —1,5 см и вводят его по направлению от верхних премоляров противоположной стороны на задний край альвеолярного отростка и легкими ударами молотка откалывают компактную пластинку внутренней поверхности альвеолярного отростка — непосредственно кнаружи около небного отверстия. Затем ручку долота приводят к средней линии и устанавливают над центральными резцами, а II пальцем кисти определяют расположение крючка крыловидного отростка. Необходимо, чтобы острый край долота находился кнаружи от него, а ручка долота располагалась над резцами на 1—2 см. Ударом молотка (2—3 раза) по ручке долота рассекают пирамидальный отросток небной кости и получают расщеп между внутренней и наружной пластинками крыловидного отростка. Долото вынимают, на место его в расщеп вводят прямой широкий распатор. Качательными движениями распатора надламывают


Рис. 135. Небная защитная пластинка и стержень для ее укрепления (а), фиксация пластинки во рту больного металлическими «усами», укрепленными на шапочке (б).


(возможно глубже) медиальную пластинку и смещают ее к середине. При этом вместе с медиальной пластинкой смещаются внутрь слизистая оболочка стенки носоглотки, все небные мышцы, все сосуды и нервы, спускающиеся сверху к нёбу и заключенные в пирамидальный отросток небной кости.
Верхний конец внутренней крыловидной мышцы при этом расщепляется на две части, из которых внутренняя, прикрепленная к наружной поверхности медиальной пластинки, также смещается внутрь. Введенным в глубину раны II пальцем хирург может проверить надлом и смещение внутренней пластинки и еще больше сместить ее кнутри (см. рис. 133, в). В рану вводят временно тампоны и приступают к интерламинарной остеотомии на другой стороне. После двусторонней интерламинарной остеотомии небные лоскуты очень легко сближаются по средней линии, и мягкое нёбо смещается кзади. Необходимо, чтобы язычок мог свободно соприкасаться с задней стенкой глотки.
А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон не производили интерламинарной остеотомии, а пальцем надламывали у основания крючок (hamulus) крыловидного отростка и смещали его к средней линии. Вместе с крючком смещается мышца, натягивающая мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), благодаря чему слизисто-надкостничные лоскуты удается легко переместить к середине.
Проверив, достаточно ли хорошо смещается мягкое нёбо кзади и хорошо ли прилегают слизисто-надкостничные лоскуты по средней линии, приступают к наложений швов. При этом необходимо следить за тем, чтобы лоскуты эпителиальной поверхностью не завернулись в рану, что может воспрепятствовать их сращению. Особенно необходимо обращать внимание на гладкое и свободное прилегание лоскутов .в области границы мягкого и твердого нёба. Здесь наиболее часто наблюдается расхождение швов в послеоперационном периоде (см. рис. 133, г).
Сначала накладывают швы тонким кетгутом (№ 0—00) круто изогнутой маленькой иглой на слизистую оболочку носовой стороны мягкого нёба. Далее таким же кетгутом накладывают 2—3 погружных шва на мышцы мягкого нёба. На твердое нёбо накладывают швы более толстым кетгутом (№              1—2)
или полиамидной нитью на расстоянии около 6—8 мм друг от друга. В переднем отделе слизисто-надкостничные лоскуты сшивают с лоскутом, оставленным у передних резцов, для этого последний следует несколько отделить от нёба.
Для более широкого соприкосновения краев небных лоскутов и для предупреждения расхождения швов в послеоперационном периоде мы накладываем матрацный шов из полиамидной нити через все слои лоскутов на границе мягкого и твердого нёба.
После наложения швов удаляют марлевые тампоны из ран в области боковых стенок глотки и заменяют их турундами из йодоформной марли, которые вводят довольно туго, чтобы они отдавливали кнутри внутреннюю пластинку крыловидного отростка. Раны в области альвеолярных отростков тампонируют рыхло также йодоформной турундой. Шов по средней линии нёба закрывают йодоформной салфеткой в 2—3 слоя марли с таким расчетом, чтобы они оказывали некоторое давление на лоскуты после надевания защитной пластинки.
Поверх марлевых тампонов надевают на верхние зубы поддерживающую пластинку, которую готовят за несколько дней до операции. Если пластинка плохо удерживается на зубах, то ее укрепляют металлическим стержнем, передний край которого выводят в виде «усов» (рис. 135). Последние укрепляют резинками к шапочке. Необходимо следить за тем, чтобы задний край пластинки не давил на небные дужки. Если пластинка упирается в слизистую оболочку дужек, то ее вынимают и подрезают задний край. В противном случае в послеоперационном периоде разовьются пролежень и язва на дужках. Очень важно, чтобы пластинка достаточно плотно прилегала к марлевым тампонам с боков и сзади, иначе при приеме пищи между пластинкой и тампоном будет набиваться пища, что может привести к нагноению и расхождению швов. При гладком течении послеоперационного периода первую перевязку производят на 5—7-й день. К этому времени лоскуты уже прочно срастаются по средней линии нёба, а боковые раны покрываются грануляциями. На перевязке удаляют поддерживающую пластинку и марлевые тампоны с нёба и боковых ран. Рот орошают теплым раствором фурацилина или слабым раствором перманганата калия. Затем осторожно протирают слизистую оболочку нёба марлевым шариком, смоченным 3% раствором перекиси водорода. На первой перевязке немного разрыхляют тампоны, введенные во время операции в окологлоточное пространство, но их не удаляют. Перевязку заканчивают рыхлой тампонадой боковых ран ксероформными тампонами; на слизистую оболочку нёба также кладут несколько ксероформных тампонов, после чего надевают поддерживающую пластинку. Последующие перевязки производят через 2—3 дня. На каждой последующей перевязке тампоны подтягивают из окологлоточного пространства, но спешить с удалением их не следует. Надо стремиться к тому, чтобы рана в окологлоточном пространстве постепенно из глубины выполнялась грануляциями. Окончательно все тампоны удаляют на 3-й неделе после операции.
Следует отметить, что тампоны, введенные в окологлоточное пространство, вызывают рост грануляций с последующим рубцеванием, что приводит к возвращению в исходное положение внутренней пластинки крыловидного отростка, которая во время остеотомии была перемещена к средней линии. Возвращение же медиальной пластинки вызывает укорочение мягкого нёба. Кроме того, раны слизистой оболочки на месте разрезов Эрнста заживают также с образованием рубцов, которые иногда препятствуют свободному раскрыванию рта. В связи с этим Ю. И. Вернадский после интерламинарной остеотомии в окологлоточное пространство вместо йодоформных тампонов вводит моточки кетгута, а между расщепленными пластинками крыловидных отростков — клиновидные кусочки алло- или ксенокости; раны на месте разрезов Эрнста зашивают наглухо после мобилизации слизистой оболочки в ретромолярном пространстве. В зависимости от размера расщелины Ю. И. Вернадский разработал 5 вариантов уранопластики.
В клинике челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова с 1966 г. при уранопластике стали применять модификацию Ю. И. Вернадского.




В окологлоточные пространства вводят аллогенный хрящ в виде пластинок толщиной 1—3 мм (Р. Ф. Низова), а между крыловидными пластинками после интерламинарной остеотомии в виде распорки помещают не кусочки кости (так как они быстро рассасываются), а аллогенный хрящ клиновидной формы (А. П. Агроскина). Кроме того, наблюдения показали, что только мобилизация слизистой оболочки в ретромолярнои области, как предлагает Ю. И. Вернадский, не при всех видах расщелин позволяет зашить окологлоточные раны без натяжения. Для устранения этого недостатка при нешироких расщелинах нёба производят разрез по крылочелюстной складке в форме
угла, обращенного вершиной в сторону щеки. Образованный треугольный лоскут слизистой оболочки смещается в сторону нёба (Е. Д. Домрачева).
Если ширина расщелины в заднем отделе нёба более 2 см, то разрез в области твердого нёба продолжают в ретромолярную область, огибая альвеолярный отросток, и далее в виде «кочерги» проводят строго по своду преддверия полости рта. Аналогичный разрез проводят по своду преддверия полости рта нижней челюсти (по А. П. Агроскиной). Образованный лоскут слизистой оболочки отсепаровывают, после чего он легко смещается в сторону расщепления нёба (рис. 136).
Такой лоскут с избытком перекрывает окологлоточную рану и создает благоприятные условия для формирования нёба с высоким сводом.
Зашивание наглухо окологлоточных ран имеет ряд положительных моментов: 1) послеоперационный период протекает значительно легче; температура тела уже на 4—5-й день не превышает 37 °С; болезненность при глотании исчезает уже на 4—5-й день, что создает благоприятные условия для приема пищи; 2) исключается болезненная процедура смены йодоформных тампонов в области окологлоточных ран; 3) сокращается время пребывания больного в стационаре; больные выписываются домой на 14—15-й день после операции; 4) исключается образование грубых укороченных рубцов на месте разрезов, проведенных для мезофарингоконстрикции.
Мобилизация сосудисто-нервных пучков нёба по Бардаху в сочетании с перемещением лоскутов слизистой оболочки с крылочелюстных складок и щек дает возможность закрыть дефекты нёба при ширине расщелины на границе мягкого и твердого нёба, превышающей по размеру сумму ширины небных лоскутов.
Г. И. Семенченко с 1964 г. производит уранопластику с одномоментной костной пластикой. Костным трансплантатом закрывают щель между небными отростками. Для трансплантата готовят ложе путем образования опрокидывающихся слизисто-надкостничных лоскутов по краям костной расщелины. После интерламинарной остеотомии берут расщепленный трансплантат соответствующего размера из VI или VII ребра без надкостницы, укладывают его в приготовленное ложе и прикрывают боковыми слизисто-надкостничны- мы лоскутами. Иногда пользуются аллогенным трансплантатом.
Вряд ли целесообразно усложнять операцию пересадкой костного трансплантата, так как опыт показывает, что при правильно выполненной уранопластике и гладком течении послеоперационного периода результат операции бывает хорошим и без костной пластики.
При полных и односторонних сквозных расщелинах нёба большие трудности представляет закрытие щели в переднем отделе. В. И. Заусаев в 1953 г. предложил применять в таких случаях следующий метод образования слизисто-надкостничных лоскутов на нёбе. Боковые разрезы по альвеолярным отросткам делают, как было описано ранее. Разрез же для освежения краев расщелины на одной стороне проводят до вершины ее, а на другой стороне его не доводят до вершины на 2—2,5 см (рис. 137, а, б, в).
От переднего конца этого разреза делают дополнительный разрез, идущий косо по направлению к клыку или 1-му премоляру. Полученный таким образом слизисто-надкостничный лоскут с ножкой по краю расщелины отслаивают и опрокидывают так, чтобы слизистая оболочка была обращена в полость носа, закрывая таким образом передний отдел расщелины. Повернутый край лоскута подшивают 2—3 кетгутовыми швами к слизистой оболочке дна носа с противоположной стороны расщелины. Остальная часть операции проводится типично, как это было описано выше.
В 1961 г. Б. Д. Кабаков дополнил метод В. И. Заусаева тем, что передний лоскут стал выкраивать с таким расчетом, чтобы после опрокидывания он
перекрывал дефект в переднем отделе и своим краем свободно ложился на противоположную сторону нёба. После мобилизации такого лоскута с помощью скальпеля снимают эпителиальный покров на протяжении того участка лоскута, который будет лежать на твердом нёбе на противоположной стороне. Передний деэпителизированный лоскут опрокидывают на раневую поверхность твердого нёба и прижимают тампоном, а в области заднего его края на него укладывают передние части сдвинутых назад и сшитых между собой боковых лоскутов.
При выраженных полных расщелинах нёба Б. Д. Кабаков применял два опрокидывающихся лоскута с двух сторон расщелины. При этом один лоскут он частично деэпителизировал и укладывал на край раневой поверхности другого лоскута. Эти лоскуты фиксировал между собой одним матрацным швом.
При полных несквозных расщелинах с подковообразной вершиной М. Д. Дубов применяет передний слизисто-надкостничный лоскут на ножке у вершины расщелины и поворачивает его на 180° слизистым покровом в носовую полость. Боковые края повернутого лоскута сшивает с освеженными краями расщелины, а вершину лоскута пришивает к смещенным кзади боковым слизисто-надкостничным лоскутам (рис. 137, г — е). Кровоснабжение переднего лоскута обеспечивается включением в него резцовой артерии, которая легко смещается кпереди вместе с лоскутом. В остальном операция проводится по вышеописанной методике.
При двусторонней расщелине нёба пластику целесообразно производить, как рекомендует Ф. М. Хитров, в два этапа. На первом этапе устраняют расщелину альвеолярного отростка в переднем отделе нёба. Производят разрезы по свободному краю межчелюстной кости и сошнику и отслаивают ткани в сторону носовой полости (рис. 138, а). Затем делают разрезы по краям расщелины от альвеолярного отростка до заднего края твердого нёба. На всем протяжении отслаивают слизистую оболочку в сторону носа и сшивают с лоскутами межчелюстной кости. После этого образуют слизисто-надкостничные лоскуты на небных отростках (рис. 138, б), перемещают их к средней линии и накладывают швы, как при обычной уранопластике (рис. 138, в).
Второй этап пластики производят в зависимости от состояния ребенка и бытовых условий через 1—2 мес. Он заключается в выполнении всех этапов, как при обычной неполной расщелине.
В 1951 г. Н. Schweckendiek предложил оперировать расщелину нёба в 2 этапа: на первом этапе, в возрасте от 8 до 14 мес, производить только пластику мягкого нёба (велопластику), а второй этап — закрытие расщелины в переднем отделе твердого нёба — производить в возрасте 5—6 лет. В период между двумя операциями улучшается кровообращение тканей мягкого нёба и происходит значительное сужение расщелины твердого нёба, так что условия для второй операции значительно улучшаются. Операцию (рис. 139) производят под местной новокаиновой анестезией. Раствор новокаина вводят в область больших небных отверстий и в толщу мягкого нёба в количестве 5— 10 мл.
Вершины раздвоенного язычка прошивают тонкими длинными нитями кетгута, которыми затем пользуются как держалками. Чтобы не травмировать нежные ткани нёба, не надо пользоваться для поддержания тканей пинцетами, при разрезе и сепаровке тканей следует применять тонкие крючки. На это обращал внимание и Ф. Буриан. Скальпелем рассекают слизистую оболочку мягкого нёба, вдоль края расщелины от границы твердого нёба до язычка, осторожно отсепаровывают слизистую оболочку мягкого нёба так, чтобы можно было раздельно накладывать швы на слизистую оболочку носа, мышцы и слизистую оболочку нёба. Сначала швы накладывают на слизи-


Рис. 138. Схема закрытия щели в переднем отделе нёба при двусторонней полной расщелине нёба по Ф. М. Хитрову (объяснение в тексте).





стую оболочку носа таким образом, чтобы узлы были обращены в полость носа. Вторым слоем накладывают швы на мышцы и, наконец, на слизистую оболочку мягкого нёба. Кроме трех рядов швов, накладывают еще шов шелком в переднем отделе мягкого нёба. Ф. Буриан в случае натяжения тканей, перед наложением швов на мышцы, применяет вспомогательные матрацные нейлоновые швы: иглу с нейлоновой нитью проводит между слизистой оболочкой носа и мышечным слоем мягкого нёба; затем зашивает мышцы и слизистую оболочку нёба, после чего завязывает матрацный шов в стороне от срединного шва на тонкой дренажной трубочке (см. рис. 139, г).
М. С. Шварцман, применявший методику Швекендика, считает, что при ширине расщелины на границе твердого и мягкого нёба до 12 мм, края разрезов мягкого нёба удается легко сблизить. При ширине более 12 мм иногда приходится делать по бокам расщелины послабляющие разрезы, но следует иметь в виду, что после них остаются рубцы, которые могут ограничить раскрывание рта и уменьшить подвижность мягкого нёба. После велопластики ребенок должен находиться под наблюдением хирурга и ортодонта, которые следят за формированием зубных рядов и прикуса.
Ф. Буриан рекомендует производить велопластику одновременно с хейло- пластикой в тех случаях, когда имеется сквозная расщелина нёба и губы.