Если отломки нижней челюсти своевременно не были установлены в правильном положении и не закреплены соответствующими приспособлениями, т.о между ними развиваются довольно плотные рубцы, а через некоторое время образуется костная мозоль. Уже через 2—3 нед после травмы в большинстве случаев поставить отломки ортопедическими способами в правильное положение не удается. В таких случаях показана оперативная репозиция отломков.
При наличии дефекта между отломками нижней челюсти более 2 см показана костная пластика. Наилучшим костным трансплантатом является аутогенная кость (наружная пластинка ребра или гребень подвздошной кости). Мы предпочитаем наружную пластинку ребра.
При небольших дефектах (менее 2 см) для стимуляции регенерации костной ткани и для образования костной мозоли можно воспользоваться костным аллотрансплантатом.
В большинстве случаев, за исключением свежих переломов, репозицию отломков нижней челюсти лучше производить под эндотрахеальным наркозом.
Разрез кожи производят, отступя от нижнего края челюсти на 2,5—2 см в области смещенных отломков. При этом надо учитывать расположение краевой ветви лицевого нерва.
Помощник крючком разводит края раны, а хирург скальпелем рассекает ткани и выделяет смещенные отломки. Если перелом был оскольчатый, то отломки, связанные с мягкими тканями, стараются сохранить и подвешивают
их к месту соприкосновения вправленных больших отломков.
Такое расположение мелких костных отломков способствует образованию прочной костной мозоли. Если отломки плотно спаяны костной мозолью, то можно воспользоваться долотом или пилой Джильи (рис.
168).
При выделении больших отломков из рубцов и особенно при разведении и сопоставлении их может произойти разрыв слизистой оболочки полости рта. Р В таком случае следует т1 тельно в два ряда ушить рану слизистой оболочки. После наложения швов орошают и инфильтрируют операционную рану раствором антибиотиков и приступают к закреплению отломков тем или иным способом или к костной пластике. Сопоставление отломков нижней челюсти контролируют по прикусу. После выделения отломков из рубцов операция может протекать по-разному в зависимости от конкретного случая.
Если операцию репозиции отломков нижней челюсти производят в сравнительно ранние сроки после травмы (4—5 нед) и при этом отломки удается сопоставить так, что они по всей плоскости перелома соприкасаются и при этом достигается полное восстановление артикуляции зубов, то их закрепляют в правильном положении костным швом (проволокой), или спицами, или стержнем (см. гл. 24).
В некоторых случаях для правильного удержания отломков нижней челюсти после наложения шва, введения спицы или стержня целесообразно на 10—15 дней наложить назубные проволочные шины с межчелюстным вытяжением. Это предохраняет отломки от поворота вокруг оси и нарушения прикуса в послеоперационном периоде, что иногда наблюдается в силу уже развившейся контрактуры мышц.
Операцию заканчивают наложением погружных кетгутовых швов на мягкие ткани в окружности сопоставленных отломков и наложением узловых швов на кожную рану. Между швами вводят на 48 ч резиновые выпускники. После операции на 5—7 дней накладывают повязку Померанцевой-Урбанской (рис. 169).
В более сложных случаях, когда после выделения отломков между ними образуется дефект или отломки соприкасаются между собой очень небольшим участком, показана костная пластика. Тогда меняют белье, халаты, перчатки и инструменты. Предварительно закрепляют отломки либо с помощью назуб- ных паяных шин (надетых на зубы накануне операции), либо внеротовым аппаратом (Рудько, Збаржа или др.). Накостный зажим аппарата накладывают отступя на 2—2,5 см от конца каждого отломка. Бранши аппарата следует накладывать дальше от концов отломков — так, чтобы уложенный на воспринимающие площадки костный трансплантат не касался зажимов. Воспринимающие площадки готовят до наложения зажимов. Для этого плоским долотом снимают компактную пластинку с отломка на протяжении 1,5— 2 см. Далее измеряют размеры дефекта между концами отломков, трансплантат же берут на 3—4 см длиннее для того, чтобы концы трансплантата можно было уложить на воспринимающие площадки отломков в виде накладки.

Рис. 169. «Праща» Померанцевой — Урбанской, а — вид сбоку, б — вид спереди.
Очень важно, чтобы концы трансплантата плотно прилегали к воспринимающим площадкам, так как это способствует более быстрому образованию костной мозоли. Для плотного прилегания трансплантата мы привязываем его к отломкам проволокой или накладываем костный шов. После того как костный трансплантат уложен на место, зажимы закрепляют штангой. Затем накладывают погружные швы кетгутом на мягкие ткани так, чтобы весь трансплантат и отломки были хорошо прикрыты ими. На кожу накладывают узловые швы, между которыми вводят резиновый выпускник на 48 ч.
Операционные швы тщательно закрывают стерильными марлевыми салфетками, особенно вокруг металлических зажимов. В месте введения зажимов между швами в рану очень легко проникают патогенные микробы, что ведет к нагноению, а иногда даже к некрозу трансплантата. Поэтому и в послеоперационном периоде в течение 3 нед необходимо тщательно перевязывать область вхождения зажимов в ткани, как можно лучше отгораживая их от окружающей кожи.