Эти операции производят по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей нижней челюсти. Резекция нижней челюсти по поводу доброкачественной опухоли в техническом отношении более проста, чем резекция при злокачественной опухоли. Последняя — более травматична, так как при ней очень часто удаляют единым блоком поднижнечелюстную слюнную железу, жировую клетчатку, прилежащие мышцы и лимфатический аппарат поднижнечелюстной и даже шейной областей (см. «Операции на шее»). Целью операции при злокачественной опухоли является абластичное удаление новообразования.
Для облегчения усвоения техники операции резекции нижней челюсти и во избежание повторений мы подробно опишем типичную, наиболее часто производимую операцию — резекцию тела нижней челюсти с нарушением непрерывности кости по поводу доброкачественной опухоли — и отметим особенности оперативной техники, которые хирургу необходимо иметь в виду при резекции челюсти на различных отделах кости, указанных в приведенной выше классификации.
Резекция тела нижней челюсти без вычленения в височно-нижнечелюстном суставе по поводу доброкачественной опухоли. Перед операцией необходимо приготовить фиксирующий отломки аппарат (шина Ванкевич, накостный аппарат Рудько, Збаржа, шины для межчелюстной фиксации и т. п.).
Операция может быть выполнена под двусторонней мандибулярной анестезией с добавлением по линии разреза инфильтрационной анестезии 0,5 % раствором новокаина, но, поскольку операция эта довольно травматична, предпочтительно производить ее под общим обезболиванием.
Разрез кожи зависит от величины и расположения опухоли. Целесообразно делать его дугообразным, выпуклостью несколько ниже тела нижней челюсти. Рассекать жировую клетчатку следует на 2—2,5 см ниже края тела челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. При этом нет необходимости разрезать нижнюю губу, так как после такого разреза остается рубец на губе и подбородке, что снижает косметический результат операции.
При доброкачественных опухолях (остеома, остеобластокластома и др.) резекцию челюсти производят поднадкостнично. При обширных адамантиномах, когда опухоль проросла через компактный слой челюсти, следует резецировать кость вместе с надкостницей. Если резекцию производят поднадкостнично, то после рассечения по нижнему краю надкостницы распатором отделяют ее сначала снаружи от кости и края раны острыми крючками разводят в стороны, а затем надкостницу отделяют и с внутренней стороны кости. Впереди жевательной мышцы лицевая артерия в сопровождении одноименной вены огибает нижний край челюсти. Эти сосуды следует предварительно выделить, перевязать двумя лигатурами и между ними рассечь. При резекции по поводу доброкачественных опухолей поднижнечелюстную слюнную железу не удаляют. Поэтому мягкие ткани от челюсти отделяют распатором, а железу ассистент тупым крючком отводит книзу.
После того как окружающие мягкие ткани как снаружи, так и изнутри отделены от челюсти до альвеолярного отростка, рассекают вблизи шеек зубов слизистую оболочку со щечной стороны и со стороны языка. Затем подводят пилу Джильи и перепиливают кость ближе к подбородочному отделу. При перепиливании кости ассистент удерживает голову больного. Концы пилки следует держать хирургу как можно дальше один от другого, чтобы пилка по отношению к кости была все время под тупым углом. Пере- пиливание кости производят плавными, но достаточно энергичными движениями. После того как произведен распил кости, пилу Джильи удаляют, ассистент костными щипцами захватывает челюсть и оттягивает ее книзу, а мягкие ткани крючком отводит кверху (рис. 171). Хирург скальпелем и ножницами окончательно отделяет часть челюсти, предназначенную для удаления, от мягких тканей с внутренней стороны.
Если предполагают удалить челюсть с углом или даже с частью ветви, то скальпелем снаружи отсекают от кости жевательную мышцу и распатором отделяют ее вместе с надкостницей кверху. На свободный конец мышцы накладывают матрацный шов, за который во время последующих этапов операции мышцу отводят кверху, что облегчает дальнейшие манипуляции в ране. Отделив жевательную мышцу, челюсть отводят кнаружи и отсекают у самой кости нижний конец медиальной крыловидной мышцы, на которую также накладывают матрацный шов. После этого уже не представляет особого труда перепилить пилой Джильи ветвь челюсти на избранном участке. Помощники должны при этом хорошо разводить в стороны мягкие ткани (края раны). После отделения кости хирург должен очень внимательно осмотреть линии распилов кости как на удаленном участке челюсти, так и на оставшихся концах ее. Если обнаружено, что распил кости прошел через опухоль, то во избежание рецидива следует от оставшихся концов кости отпилить участки с опухолевой тканью (линия распила должна проходить в здоровых

Рис. 171. Этапы резекции нижней челюсти,
а проведение пилы для распила челюсти в подбородочном отделе; б — выделение ветви челюсти.


тканях на расстоянии 1—2 см от границ пораженной кости, особенно когда резекция челюсти производится по поводу адамантиномы).
Убедившись в том, что оба распила кости произведены вне опухоли, приступают к зашиванию раны со стороны полости рта. На края слизистой оболочки накладывают частые швы кетгутом. Если для фиксации отрезков челюсти была приготовлена шина Ванкевич, то после зашивания раны слизистой оболочки шину вводят в рот и надевают на верхнюю челюсть. Затем со стороны операционной раны накладывают кетгутом второй ряд швов на подслизистые ткани. Если предполагают на этом же этапе произвести замещение образовавшегося дефекта челюсти, то готовят воспринимающие площадки для костного трансплантата. Для этого на оставшихся участках челюсти, ближе к краю, снимают долотом на протяжении 2—3 см наружную компактную пластинку челюсти, измеряют размеры костного дефекта, рану обильно орошают раствором антибиотиков и рыхло закрывают марлевыми салфетками. Прежде чем приступить к взятию костного трансплантата, хирургам следует сменить перчатки, белье вокруг раны и инструменты, так как взятие костного трансплантата и вся последующая часть операции в области челюсти должны производиться с соблюдением строжайшей асептики. Взятие костного трансплантата описано на стр. 218.
Если же костную пластику нижней челюсти в данный момент не предполагают производить, то накладывают ряд швов на мягкие ткани и зашивают кожу узловыми швами. Между швами следует на сутки ввести резиновый выпускник. Если же производят одномоментную костную пластику нижней челюсти, то поступают следующим образом.
Костный трансплантат помещают в дефект кости кнутри губчатым веществом так, .чтобы концы трансплантата на 1,5—2 см накладывались на приготовленные площадки. Если была резецирована сравнительно небольшая часть челюсти, дефект кости не превышает 5—б см и располагается на боковой поверхности челюсти, не захватывая подбородочную часть, то, уложив костный трансплантат внакладку, можно его укрепить путем наложения швов кетгутом, захватив в них мягкие ткани, расположенные кнутри от трансплантата, стканями, расположенными кнаружи от него. Особенно хорошо удерживается трансплантат швом, наложенным на концы отсеченных жевательной и медиальной крыловидной мышц. Очень важно, чтобы к трансплантату со всех сторон плотно прилегали мягкие ткани и чтобы вокруг него не было свободных пространств, в которых может скопиться кровь. По экспериментальным исследованиям Б. Д. Кабакова, васкуляризация костного трансплантата лучше происходит с внутренней стороны, поэтому особенно важно, чтобы с этой стороны к трансплантату плотно прилегали мягкие ткани.
После тщательного укрытия трансплантата мягкими тканями зашивают узловыми швами из полиамидной нити кожную рану. Между швами на 24— 48 ч вводят 1—2 резиновых выпускника, поверх которых накладывают сухую асептическую повязку.
Если концы отрезков челюсти закрепляют не шиной Ванкевич, а накостными зажимами (Рудько, Збаржа и др.), то поступают следующим образом. Подготовив на концах отрезков челюсти воспринимающие площадки для трансплантата, накладывают, отступя от воспринимающих поверхностей на 1 —1,5 см, накостные зажимы на оба отрезка. Убедившись в прочности крепления зажимов, устанавливают нижнюю челюсть в правильный прикус с верхними зубами и накостные зажимы закрепляют наружной штангой. Костный трансплантат укладывают, как было описано выше, и. весь остальной ход операции совершается по той же методике.
В тех случаях, когда был резецирован сравнительно большой участок тела челюсти, особенно если резецирована часть подбородка, укрепление
трансплантата только швами на окружающие его мягкие ткани бывает совершенно недостаточным. В подобных случаях после того, как приготовлены воспринимающие площадки на концах оставшихся отрезков челюсти, следует бором сделать на них 1—2 сквозных отверстия и трансплантат укрепить к отрезкам челюсти костным швом (рис. 172). Для предупреждения травмы мягких тканей бором во время сверления кости ассистент должен под конец отрезка челюсти, в котором просверливают отверстие, ввести шпатель или лопатку Буяльского.
Такие же отверстия делают и на концах трансплантата. Стальную или танталовую проволоку проводят через отверстия на концах отрезков челюсти, затем через отверстие в трансплантате и привязывают трансплантат к отрезкам челюсти. При закреплении костного трансплантата • к отрезкам челюсти любым методом необходимо следить за тем, чтобы лицо было симметрично и имело правильные контуры. Если после операции в области трансплантата останется западение или чрезмерная выпуклость, то для устранения их придется прибегнуть к дополнительной операции. Особенно трудно бывает создать правильные контуры лица в тех случаях, когда был резецирован подбородочный отдел челюсти. Закрепление оставшихся отрезков челюсти после резекции подбородочного отдела надежнее осуществлять внеротовым аппаратом (Рудько, Збаржа, ОЕ-1 и др.).
При резекции подбородочного отдела нижней челюсти отсекают мышцы, прикрепляющиеся к внутренней поверхности челюсти (mm. digastricus, genio- hyoideus, genioglossus). После их отсечения язык западает, что обусловливает затруднение дыхания и даже может вызвать асфиксию.
Во избежание этого грозного осложнения необходимо прошить кончик языка перед окончанием операции толстой шелковой нитью и в послеоперационном периоде на несколько дней удерживать его, укрепив концы лигатур к дуге внеротового аппарата.
Резекция тела и части ветви нижней челюсти. Эту операцию производят при доброкачественных и злокачественных опухолях, располагающихся в области угла и частично ветви и тела челюсти. Техника операции существенно не отличается от описанной выше. Если операцию производят по поводу доброкачественной опухоли, то показана одномоментная костная пластика. Костный трансплантат помещают «внакладку» и закрепляют к оставшимся отрезкам челюсти костными швами.
В предоперационном периоде больному изготовляют шину Ванкевич, которой бывает вполне достаточно для удержания отрезков челюсти и трансплантата в правильном положении. Применение внеротовых аппаратов нецелесообразно, так как при введении бранши внеротового аппарата в оставшуюся часть ветви легко можно поранить лицевой нерв и паренхиму околоушной железы. При злокачественных опухолях одновременно с резекцией челюсти удаляют лимфатический аппарат поднижнечелюстной области и шеи (см. «Операции на шее»).

Резекция нижней челюсти с вычленением в височно-нижнечелюстном суставе. Резекция мыщелкового отростка нижней челюсти. Эту операцию производят при анкилозах височно-нижнечелюстного сустава. Техника операции описана на стр. 221.
Половинное вычленение нижней челюсти (по поводу, злокачественной опухоли). Резекция челюсти при злокачественной опухоли существенно отличается от операции при доброкачественной опухоли. При удалении злокачественного новообразования операция должна производиться абластично, удалять необходимо прилежащие к опухоли ткани не менее чем на 1,5—2 см в окружности.
Злокачественную опухоль удаляют единым блоком со всеми окружающими тканями и лимфатическим аппаратом соответствующей стороны поднижнечелюстной области и иногда шеи.
Операцию следует производить под эндотрахеальным наркозом с одновременным переливанием крови. Начинают операцию с удаления лимфатического аппарата поднижнечелюстной области или шеи, перевязывают наружную сонную артерию (см. «Операции на шее»), после чего приступают к отсечению от челюсти массивного щечного лоскута, содержащего все ткани щеки.
Для соблюдения абластичности операции резекцию нижней челюсти лучше начать с рассечения нижней губы по средней линии. После этого, отступя от опухоли на 2 см и не обнажая кости, скальпелем и ножницами постепенно пересекают мягкие ткани со стороны слизистой оболочки щеки. Когда щечный лоскут будет отвернут кнаружи, определяют границы опухоли и на значительном расстоянии от нее рассекают жевательную мышцу.
Затем на расстоянии 2—3 см от опухоли перепиливают тело нижней челюсти пилой Джильи. Для этого в месте, где предполагается произвести передний распил челюсти, узким скальпелем делают отверстие в мягких тканях из поднижнечелюстной области в полость рта, несколько отступя от внутренней поверхности нижней челюсти. Через это отверстие вводят пилу Джильи и перепиливают кость.
При злокачественных опухолях тела челюсти передний распил всегда приходится производить вблизи подбородка или по средней линии, или даже на противоположной стороне, в зависимости от распространения опухоли, т. е. приходится иногда удалять половину или даже более половины челюсти. После пересечения тела нижней челюсти удаляемую часть кости хирург отводит кнаружи и ножницами, отступя от опухоли на 2 см, рассекает все ткани дна полости рта. Кровоточащие сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами. Удаление нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли следует производить с вычленением в височно-нижнечелюстном суставе или в крайнем случае резецировать ветвь выше foramen mandibulae, так как, по литературным данным, раковые клетки по лимфатическим путям сосудисто-нервного пучка и по губчатому веществу кости могут распространяться в ветвь челюсти. В данном случае решается вопрос о жизни больного, и поэтому «экономить» несколько сантиметров ветви челюсти нет никаких оснований. Лучше удалить больше, чтобы через некоторое время не получить рецидива опухоли.
Для вычленения в височно-нижнечелюстном суставе хирург ножницами рассекает, отступя от кости на значительное расстояние, медиальную крыловидную мышцу, затем, дойдя до foramen mandibulae, пересекает сосудистонервный пучок.
Обильного кровотечения при этом не бывает, так как наружная сонная артерия уже перевязана.
Большие затруднения хирург встречает при выделении венечного отростка нижней челюсти, так как при этом приходится работать в глубине раны,



а сухожилие височной мышцы очень прочно прикреплено к венечному отростку. Поэтому иногда бывает целесообразно вершину отростка отсечь вместе с сухожилием височной мышцы, и тогда челюсть будет удерживаться только на латеральной крыловидной мышце, крепких связках и суставной капсуле.
Все указанные образования следует рассечь брюшистым скальпелем и частично ножницами, придерживаясь ближе к кости, так как, отступая от нее, неминуемо придется пересечь внутреннюю челюстную артерию, которая может дать обильное кровотечение, несмотря на перевязанную сонную артерию, а это будет мешать хирургу спокойно продолжать операцию. При этом нельзя форсировать вывихивание челюсти из сустава, так как можно вызвать перелом челюсти на месте опухоли и, следовательно, нарушить абластичность операции.
Удаление резецированной части челюсти единым блоком (рис. 173) с тканями поднижнечелюстной и шейной областей — травматичная операция, оставляющая большую рану. В связи с тем, что первичная костная пластика после расширенного удаления нижней челюсти вместе с окружающими мягкими тканями, лимфатическим аппаратом поднижнечелюстной и шейной областей очень часто заканчивается нагноением и омертвением трансплантатов, она в настоящее время применяется редко.
Удаление большого участка нижней челюсти вместе с окружающими мягкими тканями всегда приводит к значительной деформации лица. На оперированной стороне наступает резкое западение тканей, оставшаяся часть челюсти смещается в оперированную сторону, и внешний вид больного произ

водит весьма тяжелое впечатление. Для предупреждения смещения оставшейся части челюсти следует до операции изготовить шину Ванкевич, которую вводят в рот после удаления резецированной части челюсти. Мы считаем целесообразным для предупреждения западения тканей на стороне операции замещать удаленный участок челюсти непосредственным протезом, который одновременно способствует также удержанию остающегося отрезка челюсти в анатомически правильном положении. Непосредственные протезы могут быть изготовлены из металла (нержавеющая сталь, титан и др.) или пластмассы (рис. 174, а, б). После наложения швов на рану слизистой оболочки такой протез вводят в рану, один конец его скрепляют со свободным краем оставшегося отрезка челюсти, а второй конец вводят на место удаленной ветви челюсти или в оставшуюся ее часть, закрывают окружающими мягкими тканями так, чтобы не оставалось карманов и полостей. Кожную рану зашивают, вводят резиновые выпускники. В послеоперационном периоде больному назначают зондовое питание.
В последующем в различные сроки (иногда через несколько лет) эти протезы отторгаются, но рубцевание к тому времени уже завершается, и достигнутый функциональный и косметический результат в основном сохраняется. Кроме того, применение непосредственных протезов позволяет создать весьма благоприятные условия для последующего костно-пластического замещения послеоперационного дефекта челюсти.
Резекция нижней челюсти с одномоментной костной пластикой. Резекция нижней челюсти с одномоментной костной пластикой состоит из двух операций. Одна операция — на челюсти. Она, как правило, сопряжена со вскрытием ротовой полости и, следовательно, с загрязнением операционного поля. Вторая операция — взятие костного трансплантата из ребра или из гребня подвздошной кости — требует строжайшей асептики.
Поэтому при наличии достаточного количества врачей целесообразнее оперировать двумя бригадами. Одна бригада оперирует на челюсти, вторая — берет костный трансплантат. После того как хирург, оперирующий на челюсти, точно определит размеры резекционного дефекта, второй хирург, заранее обнажив ребро, берет костный трансплантат соответствующей величины. Поскольку наиболее распространенным методом помещения костного трансплантата в дефект челюсти является метод «внакладку», то при определении величины костного трансплантата необходимо учитывать, что длина его должна быть на 2—3 см больше, чем образовавшийся во время операции дефект челюсти. Таким образом, для сохранения асептики при операции на ребре в некоторых случаях трансплантат из ребра взять можно первым и завернуть его в сухую стерильную салфетку,а.затем уже приступить к операции на челюсти. Но не всегда можно правильно определить до операции необходимые размеры костного трансплантата.
Операция, как правило, производится под общей анестезией.
Взятие трансплантата из цельного ребра. После обычной подготовки операционного поля бензином, спиртом и йодом на всей боковой и частично на передней поверхности грудной клетки по ходу соответствующего ребра производят дугообразный разрез кожи с подкожной жировой клетчаткой. Разрез начинают от реберных хрящей, так как в некоторых случаях необходимо бывает брать костный трансплантат с частью хряща. Длина разреза зависит от размеров костного трансплантата. Кожный разрез всегда следует делать на 6—7 см больше, чем будет взят костный трансплантат, так как широкий доступ через кожную рану больших размеров значительно облегчает взятие кости и ускоряет операцию.
Затем, определив при помощи пальпации соответствующее ребро, по наружной его поверхности рассекают скальпелем мышцы и надкостницу на

Рис. 175. Техника взятия костного трансплантата из наружной пластинки ребра при помощи
желобоватого долота.


всем протяжении раны. После этого надкостницу вместе с мышцами распатором сдвигают с ребра в межреберные промежутки так, чтобы края ребра были хорошо освобождены от мягких тканей. Дальше поступают по-разному, в зависимости от того, будет ли взято цельное ребро или только его наружная пластинка, будет ли трансплантат взят с частью хряща или без него.

Рис. 176. Остеотом М. В. Костылева для взятия наружной пластинки ребра (а); рассечение нарgt;жного кортикального слоя ребра с помощью остеотома (б) и снятие компактной пластинки
ребра желобоватым долотом (в).


Если трансплантат будет с частью хряща, то в следующий момент освобождают от мышц и надхрящницы переднюю поверхность реберного хряща на протяжении 2—3 см и осторожно, чтобы не поранить внутренний листок надхрящницы и близко расположенную париетальную плевру, выделяют распатором участок хряща соответствующей величины. Если будет взято цельное ребро, то вслед за этим прямым распатором отделяют надкостницу от краев ребра и на 1—2 мм от внутренней поверхности ребра. Для этого очень удобно пользоваться распатором в виде лопаточки, который употребляют для отделения слизисто-надкостничного лоскута на твердом нёбе. Отделив надкостницу от внутренней поверхности на небольшом протяжении, в это место вводят специальный реберный распатор и отделяют надкостницу на протяжении, необходимом для взятия трансплантата. После этого реберными кусачками перекусывают ребро в заднем отделе и, осторожно поднимая отсеченную часть ребра, скальпелем окончательно отделяют мягкие ткани от хряща и отрезают соответствующую часть хряща. Затем костными кусачками скусывают острые края на оставшейся части ребра, так как их острые шипы могут поранить тонкую париетальную плевру.
После извлечения костного трансплантата из раны следует сделать межреберную блокаду 2—3 ребер 2% раствором новокаина с добавлением адреналина. Она в первые часы снимает боли при дыхании, которые всегда наблюдаются после взятия ребра в течение первых дней после операции. В течение 2 дней после операции необходимо повторять межреберную блокаду. Она значительно облегчает дыхательные экскурсии грудной клетки и предупреждает развитие легочных осложнений. После межреберной блокады операционную рану зашивают. Вначале накладывают швы кетгутом на отслоенные от ребра надкостницу и мышцы. В передний отдел, раны на месте взятия ребра на 24—48 ч следует ввести резиновый выпускник шириной 2—2,5 см. После наложения швов на мышцы накладывают такие же швы на подкожную жировую клетчатку. Кожную рану зашивают узловыми или непрерывными швами из полиамидной нити.
Взятие реберного трансплантата без хряща является более легкой операцией.
Взятие наружной пластинки ребра. После того как вся наружная поверхность ребра обнажена от мягких тканей, ассистент широкими крючками разводит края операционной раны, а хирург приступает к взятию наружной пластинки. Здесь поступают по-разному. Можно сначала дисковой пилой произвести распилы только наружной пластинки ребра до губчатого слоя по верхнему и нижнему краям ребра. Затем в переднем углу раны остеотомом, поставленным на ребро под углом 45°, делают расщеп в ребре, чтобы долото проникло в губчатый слой. После этого желобоватым долотом с тонкими стенками и с достаточным разводом для ребра хирург правой рукой может легко без молотка, продвигая постепенно желобоватое долото по губчатому слою ребра, отделить на всем протяжении наружную кортикальную пластинку (рис. 175).
При некотором навыке и если ребро не склерозировано (у молодых людей), можно и без боковых надпилов взять наружную пластинку даже прямым долотом, но хирург должен все время чувствовать, что острый край долота идет по губчатому слою и не врезается во внутреннюю компактную пластинку. М. В Костылев для взятия наружной пластинки ребра сконструировал специальный остеотом (рис. 176).
В последние годы для первичной костной пластики все большее применение находят лиофилизированные костные аллотрансплантаты. В 1982 г. за разработку этой актуальной проблемы группа ученых во главе с Н.А.Плотни- ковым была удостоена Государственной премии СССР. Использование лио-

филизированного костного трансплантата избавляет больного от дополнительной операционной травмы, связанной со взятием ребра, и позволяет получить вполне удовлетворительные результаты. В то же время для отсроченной костной пластики наилучшим пластическим материалом является аутогенная кость или комбинация аллогенных трансплантатов с аутогенными.