Пластика носа является одной из самых древних хирургических операций. В настоящее время на носу производят разнообразные операции для устранения деформаций и дефектов его. Большинство пластических операций на наружном носе производят с косметической целью, главным образом при деформации спинки, крыльев, кончика или перегородки носа, которые могут быть врожденными или приобретенными. Естественно, что это требует от хирурга весьма тщательной и деликатной оперативной техники. Для выполнения тонких пластических операций на носу требуется специальный инструментарий (рис. 236). Несомненно, что реконструктивные операции на носу, как, впрочем, и все пластические операции, требуют индивидуального и творческого подхода.
Однако выполнение их основывается на классических методах, описание которых приведено ниже.
Седловидный нос. Устранение этой деформации производят путем введения под кожу спинки носа имплантата из пластмассы (ЭГМАСС-12 и др.) или трансплантата из аллогенного хряща. В исключительных случаях приходится прибегать к взятию аутологичного хряща больного.
Имплантат из пластмассы готовят заранее по восковой модели, которую делают на больном, формируя ее по желаемым контурам спинки носа. За час до операции пластмассовый имплантат опускают в 70 % спирт. Трансплантат из хряща готовят в стерильных условиях, когда больной находится уже на операционном столе, но также по заранее изготовленной модели из воска (рис. 237).
Для введения вкладыша под кожу спинки носа очень удобно воспользоваться разрезом в виде «птички» (по А. Э. Рауэру). Узким скальпелем делают



Рис. 236. Инструментарий для ринопластики.
1 — скальпели с узкими лезвиями; 2 — маленькие остроконечные ножницы; 3 — глазной хирургический пинцет; 4 — глазной анатомический пинцет; 5 — кровоостанавливающие зажимы; 6 — распатор; 7 — рашпили разных размеров; 8 — малый иглодержатель; 9 — долота; 10 — шприц на 5 мл с иглами: II — изогнутые иглы для швов; 12— фарфоровая чашка для новокаина; 13 — острые крючки; 14 — тупой
крючок; 15 — молоток


Рис. 237. Схема операции исправ-
ления седловидной деформации
спинки носа.
а — имплантат.
Рис. 238. Схема разреза кожи (а,
б) на кончике и перегородке носа
(по А. Рауэру).
Рис. 239. Внутриносовой доступ
к крыловидному хрящу (по Дю-
фурмантелю).
а — пунктиром обозначена линия
разреза; б — выделен крыловидный
хрящ.
разрез кожи вдоль перегородки носа и продолжают его в обе стороны по краю крыльев носа параллельно носовым отверстиям (рис. 238).
Затем скальпелем отпрепаровывают кожу на месте перехода кончика носа в перегородку и образованный таким способом маленький треугольный лоскут кожи прошивают тонким кетгутом. Оставленными длинными нитками кетгута пользуются в дальнейшем как держалками. За них отпрепарованный кожный лоскут приподнимают кверху, благодаря чему удобнее скальпелем отслаивать кожу на спинке и на боковой поверхности носа.
Операцию можно произвести и эндоназально. Разрез делают по переходной складке; узким скальпелем с коротким лезвием проходят между крыль- ным и треугольным хрящами, отслаивая кожу на боковой поверхности и на спинке носа (рис. 239). Хирург должен все время продвигать кончик скальпеля по кости. Необходимо следить за тем, чтобы кончик скальпеля не поранил кожу спинки носа. Широкая отслойка кожи делает ее более подвижной, и после введения вкладыша кожа меньше натягивается, что очень важно для сохранения в ней кровообращения. После широкой отслойки кожи обычно бывает довольно обильное кровотечение. Для его остановки следует на несколько минут через рану между кожей и скелетом носа туго ввести марлевый


Рис. 240. Коллодийная повязка. а — вид спереди. 6 вид сбоку.


Рис. 241. Удаление горба носа,
а - г этапы операции.
тампон с перекисью водорода, а снаружи прижать кожу рукой. Минут через пять тампон медленно удаляют и вводят имплантат. Рану зашивают 3—4 швами тонкой полиамидной нитью. На боковые поверхности носа накладывают давящую или коллодииную повязку, стараясь распределить давление симметрично по бокам спинки носа. На следующий день, если под кожей образовалась гематома, то ее следует выпустить, осторожно введя между швами бранши маленького пинцета. Давящую повязку держат 3—4 дня. Швы снимают на 6—8-й день.
Западения спинки носа могут быть и в области его хрящевого отдела. Операция устранения западения спинки носа в этих условиях имеет некото-




рые особенности. Это обусловлено тем, что вкладыш укладывают на подвижную (хрящевую) часть носа и он может быть легко смещен. Чаще всего это проявляется появлением выступа под кожей спинки носа у верхнего конца вкладыша. Для предупреждения смещения Г. И. Пакович предлагает на верхнем конце хрящевого трансплантата образовывать шип и уступ. Шип помещают под нижний край носовых костей выше слизистой оболочки носа. Линия спинки носа при этом получается ровной, и вкладыш не смещается под кожу.
Алла Лимберг в 1957 г. описала методику устранения седловидной деформации носа путем введения под кожу спинки измельченного реберного хряща. Хрящ измельчают ножом или специальной хрящерезкой и вводят в ткани через иглу диаметром 2—2,5 мм револьверным шприцем. Этим мето-


Рис. 244. Схема операции поднятия кончика носа путем сшивания медиальных ножек крыльных
хрящей,
а — в — этапы операции.


Рис. 245. Схема иссечения крыльных хрящей (по А. Рауэру).
Рис. 246. Схема операции клиновидного иссечения четырехугольного хряща.
а, б — этапы операции.
дом без разреза кожи можно исправить седловидную деформацию и получить стойкий хороший косметический результат. Измельченный хрящ вводят через иглу револьверным аппаратом (шприцем). Прокол кожи делают на кончике носа или в области переносья, после чего накладывают бинтовую или коллодийную повязку.
Изготовление коллодийной повязки по Г. И. Пакович. Берут квадратные марлевые салфетки (15 X 15 см), складывают их в 4—8 слоев и тщательно разглаживают. Затем их перегибают по средней линии, ножницами вырезают фигуру, несколько напоминающую шляпу (рис. 240), и опускают в стакан с коллодием. Вынув повязку из коллодия, ее слегка отжимают, разворачивают по согнутой линии и накладывают на нос. Пальцами повязку моделируют на носу, стараясь придать ему соответствующую форму. Через 5—8 мин повязка затвердевает и склеивается с кожей, благодаря чему удерживает достигнутую на операции форму носа. Очень важно, чтобы повязка лежала не только на спине носа, но и на щеках, несколько дальше зрачковой линии. Такая повязка, плотно облегая ткани носа, предупреждает возникновение гематомы под отслоенной кожей, а также препятствует смещению трансплантата. Снимают повязку на 8—10-й день, для этого ее пропитывают эфиром или спиртом.
Горбатый нос. Горбатый нос, как правило, обусловлен чрезмерной выпуклостью хрящевой и костной частей спинки носа.
Для устранения горба применяют острые режущие инструменты (скальпель, о.стеотом), иногда специальную пилку Воячека и рашпиль. Для устранения горба спинки носа используют оперативные доступы, описанные при предыдущей операции. Узким остроконечным скальпелем отслаивают кожу от скелета носа на всем протяжении спинки и ее боковых поверхностей. Затем частично скальпелем, частично остеотомом удаляют выстоящую хрящевую и костную части спинки (рис. 241). Если деформация была большая, то после извлечения резецированных кусочков спинка становится широкой. В таких случаях рашпилем следует снять боковые поверхности спинки. При очень широкой пирамиде носа операцию дополняют остеотомией боковой стенки носа на границе с грушевидным отверстием, которую производят долотом или пилой Воячека, и поперечной остеотомией по линии соединения носовых костей с лобной (рис. 242).
Операцию удаления горба спинки носа заканчивают наложением швов тонкой полиамидной нитью на кожную рану и давящей или коллодийной повязки. В ноздри на 3—4 дня вставляются резиновые дренажи, обернутые йодоформной марлей.
Если производилась работа пилой и рашпилем, то под кожей носа остаются обрывки надкостницы и надхрящницы, которые в послеоперационном периоде могут дать разрастания костной и хрящевой тканей. Поэтому перед наложением швов необходимо очень тщательно пинцетом удалить все клочки этих тканей. Результаты операции представлены на рис. 243.
Широкий нос. Чаще приходится иметь дело с расширением кончика носа. Иногда бывает даже раздвоенный кончик носа. Эта деформация объясняется тем, что между медиальными ножками крыльных хрящей, которые в норме почти прилежат одна к другой, имеется более выраженное пространство, заполненное соединительной тканью. При этом иногда кончик носа бывает запавшим.
Операция заключается в обнажении медиальных ножек и переднего отдела крыльных хрящей. Разрез производят на кончике носа в виде «птички» (по А. Э. Рауэру). Обнажают крыльные хрящи и иссекают ткань между медиальными ножками, а медиальные ножки сближают и сшивают между собой.
Если кончик носа был уплощен, то мобилизуют медиальные ножки крыльных хрящей, приподнимают их и накладывают 2—3 шва на ножки и частично на выпуклые части крыльных хрящей (рис. 244). При этом кончик носа несколько повышается, становится уже, а носовая перегородка удлиняется.
Если крылья носа очень широкие и кончик носа выстоит кверху благодаря значительной высоте крыльных хрящей, то для уменьшения ширины кончика носа А. Э. Рауэр рекомендует иссечь часть крыльных хрящей (рис. 245).
В тех случаях, когда ширина кончика носа зависит от чрезмерно широкого расположения латеральных ножек крыльных хрящей, Dufourmentel рекомендует производить сближение крыльев носа, для чего нужно отсечь крыло носа у основания, затем, приподняв отсеченное крыло, в ноздре выкроить треугольный лоскут основанием книзу. Этот лоскут переносят на рану кнаружи от крыла, где было отсечено крыло носа, а крыло носа переносят на рану на место иссечения треугольного лоскута. Такую же операцию производят и на другой стороне носа.
Искривление носа (сколиоз носа). Для устранения этой деформации разрез делают эндоназально по plica nasi. Скальпелем и распатором отделяют мягкие ткани от боковой хрящевой и костной стенок носа до переносья. Затем узким плоским долотом производят остеотомию лобного отростка верхней челюсти у основания боковой стенки носа, как было описано выше. Такую же операцию производят и с другой стороны. Убедившись в том, что боковые стенки носа полностью отсечены и подвижны, производят остеотомию носовых костей в области переносья, на месте соединения их с лобной костью. Без остеотомии этих костей не будет достигнут хороший результат операции, так как в области переносья носовые кости будут пружинить и смещать боковые стенки носа в прежнее положение.
После того как костный скелет носа станет хорошо подвижным, носу придают правильное положение. В ноздри вставляют резиновые трубки, обернутые йодоформной марлей, а между трубками и внутренней поверхностью носа вводят узкие йодоформные турунды, чтобы создать умеренное давление изнутри. Снаружи накладывают коллодийную повязку.
Трубки и турунды из носа удаляют на 3—4-й день после операции, а коллодийную повязку — через 10—12 дней.
Очень часто деформации носа (сколиоз, горбатый нос и др.) сочетаются с искривлением хрящевой носовой перегородки.
В таких случаях для получения хорошего косметического и функционального результата (восстановление дыхания) операцию устранения деформации носа следует дополнить еще резекцией хряща перегородки носа (рис. 246).
Эту операцию производят следующим образом. Подвижную часть перегородки отводят в противоположную сторону. При этом особенно рельефно выявляется смещение хряща. Под местной анестезией 1% раствором новокаина делают разрез по ребру смещенного хряща перегородки и маленьким распатором и частично скальпелем отделяют надхрящницу от хряща с обеих сторон, как можно дальше в глубину носа и обязательно до соединения хряща со spina nasalis anterior верхней челюсти. Отделять надхрящницу следует очень осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку. После того как хрящ хорошо выделен, скальпелем отсекают его переднюю часть, шириной 8 — 10 мм, и обязательно удаляют ту часть его, которая соединяется со spina nasalis anterior верхней челюсти. После удаления хряща отслоенные мягкие ткани возвращают в нормальное положение. Швы на рану можно не накладывать, а на 1—2 дня ввести в ноздрю йодоформный тампон для прижатия отделенных мягких тканей.