Кожа лба по своему строению и цвету более подходит к коже лица, чем кожа туловища. Поэтому многие хирурги предпочитают производить ринопластику при частичных и даже при тотальных дефектах носа лоскутом на ножке со лба. После этой операции на лбу первое время остаются заметные рубцы, которые, однако, через 6—8 мес становятся малозаметными.
В настоящее время существует несколько вариантов такой ринопластики. Здесь опишем наиболее распространенные и более эффективные.
Первый способ. При частичном дефекте носа (сквозном или при дефекте одной половины носа) операцию производят под местной анестезией. Разрез начинают на 1 см отступя от медиального конца брови противоположной дефекту стороны и выкраивают языкообразный лоскут (рис. 251). Размеры и форма лоскута зависят от характера дефекта.

Рис. 25 1. Пластика лоскутом со лба при базалиоме. а — больной до операции: б - краской намечен лоскут на лбу; в — опухоль иссечена и лоскут со лба перемещен на дефект; г — больной через 3 мес после операции.




Рис. 252. Больной со свежим дефектом кончика и левого крыла носа до операции (а) и после
пластики лоскутом со лба (б).


При проведении разреза у медиального конца брови необходимо сохранить питающую лоскут артерию (a. supratrochlearis). У лиц с высоким лбом можно образовать кожный лоскут длиной 10—12 см, у лиц с низким лбом — 6—8 см. Ширина лоскута при частичной ринопластике — 5—6 см. Лоскут отслаивают до основания носа и поворачивают на нос. Кровотечение останавливают как обычно, иногда—обкалывающими швами (см. рис. 197). Рану на лбу после мобилизации и сближения краев очень часто удается зашить наглухо, но с некоторым натяжением. Если края раны не сближаются, то ее закрывают свободным расщепленным кожным трансплантатом, который через 1—l'/з года можно иссечь.
При сквозном дефекте носа по краям дефекта образуют опрокидывающиеся лоскуты. Ими восстанавливают внутреннюю выстилку носа, вворачивают их внутрь и укрепляют кетгутовыми швами, после чего на носу остается только поверхностный дефект, который закрывают повернутым лоскутом со лба. Последний пришивают к краям дефекта тонкой полиамидной нитью и накладывают легкую марлевую повязку.
Через 3—4 нед производят вторую операцию. Избыток кожного лоскута у основания носа отсекают и возвращают обратно на лоб. Таким образом, если даже на лбу во время первой операции не удалось полностью стянуть кожу, то на втором этапе кожный дефект на лбу на значительном протяжении закрывают возвращенным лоскутом (рис. 252).
При больших дефектах носа кожный лоскут на лбу выкраивают так, как это показано на рис. 253, и поворачивают на нос под углом 90°.
Второй способ. Тотальная ринопластика лоскутом со лба применяется при более обширных дефектах носа. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Волосы на голове перед операцией сбривают. Разрез начинают от завитка ушной раковины, ведут его по направлению к своду черепа и дугообразно продолжают на другую сторону лба, почти до наружного края брови (рис. 254, а). Не доходя до брови на 1 см, под прямым углом разрез продолжают до внутреннего конца брови. Затем под прямым углом разрез ведут по лбу на протяжении 5—6 см. Всю кожу в волосистой области и на лбу отслаивают от апоневроза так, чтобы при этом не повредить лобные мышцы и сосуды. Такой лоскут очень хорошо питается, так как в него входят лобная,





Рис. 255. Пластика сквозного дефекта боковой стенки носа лоскутом со лба по Н. М Александрову,
а - схема выкраивания лоскута на лбу; б — на раневой стороне лоскута приживший свободный кожный трансплантат; в - больной после окончания пластики


надглазничная и поверхностная височная артерии. Весь лоскут перемещают на нос и формируют из него кончик, крылья и перегородку носа (рис. 254, б). Дефект кожи на своде черепа закрывают расщепленным кожным трансплантатом.
Ш. Демьен рекомендует дефект кожного покрова на черепе временно закрывать кожным аллогенным или даже ксеногенным трансплантатами. Первый этап операции на этом заканчивается. Через 3—4 нед производят второй этап. Пересекают ножку лоскута в области переносья и оставшуюся часть лоскута возвращают на прежнее место (рис. 254, в).
Преимущество описанной тотальной ринопластики перед ринопластикой филатовским стеблем заключается в том, что вся пластика производится в 2 -3 этапа и занимает значительно меньше времени. Как уже указывалось, кожа лба по внешнему виду более подходит к коже носа и косметический результат благодаря этому получается хороший. Послеоперационные рубцы при данном методе частично скрываются в волосистой части головы.
Лоскут на ножке со лба используют и при сквозных дефектах стенок носа в областях его корня, спинки и скатов. Метод предложен Н. М. Александровым (1972) и заключается в следующем: на лбу выкраивают лоскут кожи на ножке так, чтобы при повороте на нос не было большого перегиба. Отсепа- рованный лоскут с внутренней стороны к донорскую рану закрывают свободными кожными расщепленными трансплантатами, укладывают на прежнее место и фиксируют швами. Между свободными трансплантатами под лоскут вводят резиновый дренаж. Через 10—12 дней лоскут, теперь уже эпителизи- рованный с обеих сторон, вновь мобилизуют. Освежают края дефекта на носу, лоскут формируют по форме дефекта и вшивают в его края, причем слизистую оболочку со стороны носа сшивают с кожей, пересаженной на лоскут, затем послойно сшивают мягкие ткани и наружные кожные покровы. Через 7—10 дней проводят заключительный этап пластики. Ножку лоскута пересекают и возвращают на свое место. Окончательно закрывают отверстие в стенке носа (рис. 255).