Филатовский стебель при пластике на лице может быть использован как однослойный кожно-жировой лоскут, так и в виде кожно-жировой дупли- катуры. Формирование дупликатуры можно производить различными методами, в зависимости от задачи, которая стоит перед хирургом: требуется

Рис. 49. Схема этапов (а — и) формирования «острого» филаговского стебля (по Л. Р. Балону).


Рис. 50. Схема иссечения рубца на филатовском стебле (а, б) и иссечения значительной части
жировой клетчатки (в, г).
Рис. 51. Схема этапов (а, б) одномоментной пластики верхней и нижней губ обезжиренным
филатовским стеблем после иссечения массивных рубцов, вызвавших выворот губ.
ли заместить сквозной дефект щеки или создать какой-либо орган лица при тотальном или субтотальном дефекте его (носа, губы, ушной раковины ит. п.).
Закрытие несквозных дефектов лица. Закрытие несквозных дефектов лица филатовским стеблем производят в несколько этапов, число которых зависит от размеров дефекта тканей на лице, места образования стебля, способа его перемещения и т. п.
Ниже описана методика закрытия большого дефекта филатовским стеблем, образованным на животе и перенесенным к лицу через кисть. После соответствующей тренировки стебля, т. е. через 3—4 нед, отсекают ножку от кисти, иссекают на стебле продольный рубец и стебель распластывают по длине, превращая его снова в кожно-жировую ленту. Для этого по спинке стебля несколькими разрезами рассекают жировую клетчатку на всем протяжении стебля до дермы. Разрезы жировой клетчатки производят на расстоянии 0,5 см один от другого (рис. 50), после чего стебель превращается в кожно-жировую ленту, ширина которой приблизительно на 1 см меньше той ленты, из которой он был образован. Если этой лентой необходимо закрыть глубокий дефект тканей, то жировую клетчатку на ней не иссекают, края ленты обрезают по форме краев дефекта и тщательно пришивают к краям раны.
В таком случае оставленная на стебле жировая клетчатка будет создавать выпуклость и более правильные контуры лица.
Если же дефект тканей, подлежащий закрытию, неглубокий, то жировую клетчатку на ленте следует иссечь, чтобы не создавать чрезмерной выпуклости. Ф. М. Хитров показал, что сосудистая сеть в стебле располагается на границе жировой клетчатки с дермой, поэтому можно иссечь почти всю жировую клетчатку, не нарушив питания дермального слоя стебля. Такой обезжиренный стебель эластичен, хорошо приживает, и результаты пластики получаются вполне удовлетворительными.
После иссечения массивных рубцов, вызвавших выворот губ, также может быть применен способ пластики обезжиренным филатовским стеблем (рис. 51).
Пластика сквозных дефектов лица. При сквозных дефектах лица приходится восстанавливать всю толщу стенки поврежденной области, т. е. создавать как наружный эпителиальный покров, так и внутренний, имея между ними жировую прокладку соответствующей толщины.
Филатовский стебель для замещения сквозных дефектов лица может быть использован в виде однослойного кожно-жирового лоскута, дуплика- туры шириной в половину окружности стебля или дупликатуры шириной в окружность стебля.
При пластике филатовским стеблем на лице всегда следует стремиться максимально использовать окружающие дефект местные ткани, так как в косметическом отношении они всегда лучше, чем ткани стебля. Исключение представляет субтотальный дефект носа, когда имеется дефект нижнего отдела носа, а спинка его частично сохранилась. В таком случае, если из филатовского стебля создать только нижний отдел носа (кончик, крылья и перегородку), а на спинке оставить собственную кожу, то внешний вид кожи на различных участках носа будет разным, и полученный результат не будет удовлетворять косметическим требованиям. Поэтому в подобных случаях лучше заместить филатовским стеблем все ткани носа (по типу тотальной ринопластики).
Применение стебля в виде однослойного лоскута. Если при сквозном дефекте лица имеется возможность восстановить непрерывность внутренней эпителиальной выстилки полости рта путем мобилизации остатков слизистой оболочки или заместить дефект ее кожными (так называемыми «опрокиды-




вающимися») лоскутами, образованными по краям дефекта, то стебель обычно используют только для замещения дефекта кожи (формируя из него однослойный кожно-жировой лоскут). При этом применяется следующая методика. После того как стебель одной ножкой приращен к краю дефекта, отсекают вторую ножку стебля от материнской почвы. Затем восстанавливают непрерывность внутренней выстилки путем образования, откидывающихся лоскутов из кожи в окружности дефекта. Лоскуты эти поворачивают в дефект на 180° и сшивают друг с другом. Таким образом, дефект слизистой оболочки со стороны полости рта оказывается замещенным кожными лоскутами. Для закрытия наружной раневой поверхности опрокинутых лоскутов пользуются стеблем, который висит на одной ножке у края дефекта. Стебель превращают в плоский лоскут, как это было описано выше. Полученный однослойный плоский лоскут укладывают на раневую поверхность в области дефекта и пришивают к его краям.
При некоторых видах комбинированных дефектов лица, когда одновременно отсутствует несколько органов, оправдало себя образование двух однослойных жировых лоскутов путем продольного расщепления стебля на всем его протяжении. Этот способ использования стебля применяется при дефекте угла рта, обеих губ (рис. 52) и иногда при дефекте обоих век одного глаза.
Использование стебля в виде дупликатуры шириной в половину его окружности. В тех случаях сквозных дефектов лица, когда восстановление внутренней выстилки из местных тканей не представляется возможным из-за распространения глубоких Рубцовых изменений в окружающих тканях, филатовский стебель применяют в качестве пластического материала для дефекта не только кожного покрова лица, но и слизистой оболочки. Это может быть достигнуто путем использования стебля в виде как бы уже готовой дупликатуры, после приживления его к краю дефекта (рис. 53).



Рис. 54 Пластика сквозного дефекта левой щеки. а—до операции; б—филатовскии стебель обеими ножками приращен к краям дефекта; в — краской показан уровень рассечения стебля и освежения края одной его ножки для создания дупликатуры; г — сквозной дефект теки закрыл кожно жировой дупликатурой; д — через месяц после операции
Всю пластику производят в 3 этапа, если стебель был образован на груди или спине, и в 4 этапа, если стебель был образован на животе. После того как одна ножка стебля прижила к краю дефекта, производят основной этап пластики. Он заключается в следующем. Отсекают вторую ножку; освежают края дефекта, на боковых поверхностях стебля, висящего у края дефекта, на одной ножке, делают продольные разрезы, проникающие в жировую клетчатку, часть которой иссекают; благодаря этому стебель превращается в кожно-жировую дупликатуру. Прежде чем вшивать дупликатуру в края дефекта, следует на кожном листке, который будет обращен внутрь дефекта, сделать еще один поперечный разрез у самой ножки стебля на глубину 2—3 мм только через толщу кожи до жировой клетчатки и на поверхности дефекта, располагающегося иод ножкой стебля, иссечь кожу также на протяжении 2—3 мм. Это необходимо сделать для' того, чтобы было возможно вшить эпидермальный листок дупликатуры по всей окружности дефекта слизистой оболочки. При замещении дефекта слизистой оболочки вшиваемый листок должен лежать без всякою натяжения.
Наружный дефект кожи замещают вшиванием в его края переднего листка дупликатуры. Таким образом, одномоментно восстанавливается непрерывность как внутренней выстилки в области дефекта, так и кожного покрова и прослойки мягких тканей между эпителиальными выстилками.
Стеблем как готовой дупликатурой удобно пользоваться для образования верхней или нижней губы при их дефектах. При этом одновременно с


Рис. 55. Больная адамантиномой нижней челюсти с прорастанием в мягкие ткани и кожу подбородка,
а — до лечения; б — после удаления опухоли (значительный дефект всех тканей подбородка), в — этап пластики подбородка филатовским стеблем; г — подбородок в грубых чертах создан; д. е — после корригирующих операций и костной пластики.


пластикой губы в некоторых случаях возможно создание красной каймы из слизистой оболочки щек.
Использование стебля в виде дупликатуры шириной в окружность стебля при замещении сквозных дефектов лица. Размеры лица у человека таковы, что практически даже при самых обширных разрушениях редко встречаются сквозные дефекты шириной более чем 8—10 см. Поэтому для замещения таких дефектов можно использовать стебель в виде дупликатуры, ширина которой равна ширине первоначальной кожно-жировой ленты стебля.
Способ образования широкой дупликатуры из одного стебля состоит в следующем. После приживления к краю дефекта одной ножки стебля вторую ножку отсекают и подшивают к противоположному краю дефекта. Филатов- ский стебель оставляют висящим около дефекта в виде стремени. На последнем этапе пластики стебель рассекают поперек на две части и каждую из них распластывают (рис. 54). Таким образом, у края дефекта создаются два однослойных широких кожно-жировых лоскута. Затем освежают и расщепляют края дефекта, после чего один из лоскутов вшивают в края дефекта слизистой оболочки, повернув кожным покровом в полость рта. Другой лоскут, обращенный кожным покровом снаружи, вшивают в края дефекта. При этом в момент замещения дефекта один лоскут своей раневой поверхностью накладывается на раневую поверхность другого лоскута, и между эпителиальными поверхностями полученной дупликатуры создается толстая прослойка подкожной клетчатки. При дефектах щек благодаря толстой прослойке жира между листками дупликатуры удается не только заместить дефект, но и придать соответствующую округлость контурам щеки. При сквозных дефектах в области тела нижней челюсти такая дупликатура со значительной прослойкой жира улучшает перспективы будущей костной пластики, так как в ней можно создавать достаточное ложе для костного трансплантата (рис. 55).