Парная верхняя челюсть (maxilla, рис. 150) расположена в верхнепереднем отделе лицевого скелета. Между собой правая и левая верхние челюсти соединяются небными отростками по линии срединного небного шва (sutura palatina media). Верхняя челюсть полая — в ней расположена обширная полость, вы стланная слизистой оболочкой и сообщающаяся со средним носовым ходом, носящая название верхнечелюстной пазухи (sinus maxillaris).
В верхнечелюстной кости различают тело (corpus maxillae) и четыре отростка: лобный (processus frontalis), скуловой (processus zygomaticus), альвеолярный (processus alveolaris) и небный (processus palatinus). Тело верхней челюсти ограничено четырьмя поверхностями: верхней, или глазничной (fades orbitalis), внутренней, или носовой (fades nasalis), задней, или подвисочной (fasies infratemporalis), и передней, или лицевой (fades anterior) .
С помощью четырех отростков верхняя челюсть соединяется с соседними костями черепа. Лобный отросток своим верхним зазубренным краем соединяется с носовой частью лобной кости по линии лобно-верхнечелюстного шва (sutura frontomaxillaris). Передний гребень лобного отростка соединен с носовой костью носоверхнечелюстным швом (sutura nasomaxillaris). На латеральной поверхности лобного отростка сверху вниз опускается слезная борозда (sulcus lacrimalis), ограниченная изнутри слезным краем (maro lacrima-

Рис. 150. Правая верхняя челюсть.
а — наружная поверхность; б — внутренняя поверхность: I —processus frontalis. 2 —crista lacnmalis anterior; 3— sulcus lacnmalis. 4 —margo infraorbitalis; 5— foramen infraorbitale;              6              - incisura nasa-
lis; 7 — fossa canica. 8 — spina nasalis anterior; 9 — juga alveolaria; 10 — arcus alveolans; 11—crista zygomaticoalveolans; 12 — foramina alveolaria posteriora. 13 tuber maxillae; 14 — sulcus infraorbitalis; 15 processus zygomaticus; 16 — facies orbitalis; 17— margo lacrimalis; 18 — hiatus maxillaris; 19— sulcus palatinus, major; 20 — crista nasalis; 21 processus alveolans. 22 — processus palatinus; 23 canalis incisivus. 24 — crista conchalis; 25 — crista ethmoidals.


lis), с которым связана слезно-верхнечелюстным швом (sutura lacrimomaxi- llaris) слезная кость.
Скуловой отросток расположен в верхненаружном углу тела верхней челюсти, он соединяется со скуловой костью (os zygomaticus) скуловерхнечелюстным швом (sutura zygomaticomaxillaris). Шероховатая поверхность сочленения настолько тонка, что при повреждениях скуловой кости, сопровождающихся хотя бы минимальным сдвигом ее, происходит вскрытие верхнечелюстной пазухи.
Небные отростки верхних челюстей представляют собой костные пластинки, расположенные горизонтально. Они соединяются между собой по средней линии, отделяя полость носа от полости рта. По линии срединного небного шва в полость носа направлен костный выступ, носящий название носового гребня (crista nasalis), который соединяется с сошником и хрящевой перегородкой носа. На нижней поверхности небных отростков вблизи их задних концов имеются две небные борозды (sulci palatini), в которых залегают сосуды и нервы. В переднем отделе срединного небного шва образуется резцовый канал (canalis incisivus), открывающийся на нёбе резцовым отверстием (foramen incisivum).
Альвеолярный отросток отходит от нижнего края тела челюсти и имеет дугообразную форму- Нижний край отростка носит название альвеолярного края (limbus alveolaris), в его восьми зубных ячейках (alveoli dentalis) расположены зубы. Корни здоровых зубов всегда отделены от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи костной тканью толщиной от 12 до 0,2 мм [Синева В. И. 1980]. У людей с хорошо пневматизированными пазухами этот слой костного вещества наиболее тонок, и воспалительный процесс из верхушечного пародонта расположенных здесь зубов, разрушив кость, может вызвать воспаление слизистой оболочки этой пазухи. Корни резцов, клыков, премоляров и щечные корни моляров отделены от наружной поверхности альвеолярного отростка очень тонкой костной пластинкой, которая оказывает лишь незначительное сопротивление гнойному воспалительному процессу, поэтому гной из верхушечного пародонта легко прорывается под надкостницу, не распространяясь по кости.
Глазничная поверхность (fades orbitalis) верхней челюсти вместе с большим крылом основной кости образует нижнюю стенку глазницы (orbita). Между ними располагается нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior), которая в средней своей части имеет нижнюю стенку в форме желобка или подглазничной борозды (sulcus infraorbitalis), переходящей в переднем отделе в подглазничный канал (canalis infraorbitalis), открывающийся на лицевой поверхности верхнечелюстной кости подглазничным отверстием (foramen infraorbitale).
Передний край глазничной поверхности верхней челюсти вместе с передним краем глазничной поверхности скуловой кости образует свободный подглазничный край (margo infraorbitalis).
Лицевая поверхность верхней челюсти сверху ограничена подглазничным краем, а внизу переходит в зубной отросток, имеющий вертикально расположенные выпуклости, соответствующие расположению корней зубов и носящие название луночных возвышений (juga alveolaria). Кнутри и кпереди лицевая поверхность заканчивается острым краем изогнутой формы, образующим вместе с аналогичным краем второй верхнечелюстной кости носовую вырезку (incisura nasalis), которая в своем нижнем отделе по средней линии образует переднюю носовую ость.
Кзади передняя поверхность ограничена луночково-скуловым гребешком (crista zugomaticoalveolaris), отделяющим ее от подвисочной поверхности, обращенной к подвисочной и крылонебным ямам. Эта поверхность тела верхней челюсти выпуклая, образует бугор верхней челюсти (tuber maxillae), в котором видны несколько мелких задних луночковых отверстий (foramina alveolaria posteriora). На границе между подвисочной и носовой поверхностями проходит большая небная борозда (sulcus palatinus major), участвующая вместе с небной костью в образовании крылонебного канала.
Носовая поверхность тела верхней челюсти участвует в образовании боковой стенки носа. Она имеет очень сложную неровную поверхность. В верхнезаднем ее углу располагается отверстие верхней челюсти (hiatus maxillaris), ведущее в пазуху. Кпереди от этого отверстия проходит слезная борозда (sulcus lacrimalis), впереди которой находится горизонтальный костный выступ — раковинный гребень (crista conchalis), являющийся местом прикрепления носовой раковины.
В клиническое понятие «верхняя челюсть», помимо собственно верхней челюсти, включаются сосуды и нервы, проходящие через нее, зубы, расположенные в ячейках луночкового отростка, надкостница, покрывающая всю внутреннюю и наружную поверхности кости, слизистая оболочка, покрывающая небные отростки со стороны носовой и ротовой полостей, верхнечелюстная пазуха и прочие мягкотканные образования, интимно связанные с верхней челюстью.
Верхняя челюсть имеет развитую сосудистую систему и иннервируется множеством чувствительных, двигательных нервов и веточками симпатической нервной системы. Кровоснабжение осуществляется главным образом из системы наружной сонной артерии через верхнечелюстную артерию (a.maxillaris); иннервация — преимущественно от п.maxillaris.




В подглазничной борозде и одноименном канале лежат одноименные нерв, артерия и вена (nervus, arteria, vena infraorbitalis), выходящие на лицевую поверхность тела нижней челюсти через подглазничное отверстие. Эти сосуды и нерв снабжают кровью и иннервируют область верхней губы, крыла носа и нижнего века. Переднелуночковые сосуды и нервы (nn.et aa.alveola- ris superiores anteriores) отходят от этого сосудисто-нервного пучка внутри подглазничного канала и через передние луночковые отверстия (foramina alveolaria anteriora) опускаются вниз к резцам и частично премолярам. В кости они образуют анастомозы, сплетения, иннервирующие и снабжающие кровью слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, зубы и слизистую оболочку луночкового отростка со стороны преддверия полости рта. Через отверстия в подвисочной поверхности тела верхней челюсти в кость проникают верхние заднелуночковые нервы и сосуды (nn.et aa.alveolaris superiores posteriores), образующие в кости сплетения, иннервирующие и снабжающие кровью слизистую оболочку луночкового отростка в области моляров, частично премоляров и эти зубы.
В вышеупомянутом крылонебном канале лежат большая небная артерия (a. palatina major) и небные нервы (nn.palatini), выходящие через большое небное отверстие на нёбо, снабжающие кровью и иннервирующие большую часть слизистой оболочки твердого и частично мягкого нёба.
В резцовом канале лежат носонебные нерв и артерия (a.et n.nasopala- tinus), выходящие на нёбо, где они анастомозируют с веточками небных нервов и большой небной артерией, иннервируют и снабжают кровью слизистую оболочку переднего отдела нёба.
Поскольку от точной локализации патологического процесса в теле верхней челюсти во многом зависят клиническая картина заболевания, а также характер и объем оперативного вмешательства, целесообразно условно разделять кость на отделы.
Еще в 1933 г. L. Ohngren для облегчения характеристики поражений верхней челюсти опухолью предложил мысленно разделять тело верхней челюсти на 4 части двумя условными взаимно пересекающимися плоскостями (рис. 151). Одна из них, общая для обеих верхних челюстей (фронтальная), проходит через оба угла нижней челюсти и внутренние углы орбит. Вторая (сагиттальная — их две), направлена вертикально, через середины верхнечелюстных пазух. Таким образом, для топической характеристики патологического процесса искусственно создаются 4 отдела верхней челюсти: 1) передний нижневнутренний; 2) передний нижненаружный; 3) верхний задненаружный; 4) верхний задневнутренний. В дальнейшем изложении для упрощения мы будем называть эти отделы сокращенно, соответственно: 1) передневнутренний отдел; 2) передненаружный отдел; 3) задневнутренний отдел; 4) задненаружный отдел.
Верхняя челюсть соединена со скуловой костью (os zygomaticum), лобной (os frontale), носовой (os nasalis), небной (os palatinum), решетчатой (os etmoidale), слезной (os lacrimale), сошником (vomer), нижней носовой раковиной (concha nasalis inferior). Все кости в детском возрасте связаны между собой по типу фиброзного соединения, или синартроза (synarthrosis). С возрастом фиброзная ткань замещается костной, образуя синостозы (synostosis). Благодаря такому непрерывному соединению костей верхняя челюсть оказывается неподвижно связанной с основанием черепа.
В акте жевания верхняя челюсть принимает пассивное участие, воспринимая давление, которое на нее оказывает нижняя челюсть. В связи с этим линии повышенной крепости (контрфорсы) верхней челюсти расположены вертикально. Различают (И. М. Айзенштейн и Р. И. Худайбердыев) всего три контрфорса: передний, боковой и задний.
Передний контрфорс проходит по краю носовой вырезки и далее продолжается вверх по лобному отростку верхней челюсти. Боковой, или средний, контрфорс проходит по луночково-альвеолярному гребешку. Задний контрфорс идет по крыловидному отростку (processus pterygoideus) основной кости, интимно связанному с бугром верхней челюсти и телом небной кости.
Контрфорсы соединены горизонтальными костными балками: в нижнем отделе — альвеолярные отростки и твердое нёбо, в верхнем — края орбиты и скуловая дуга.
Линии повышенной крепости костного вещества чередуются с линиями более слабыми, по которым и проходят типичные переломы (рис. 152).
Вся внутренняя (носовая) поверхность тела верхней челюсти покрыта слизистой оболочкой, интимно связанной с надкостницей, почти без подслизистого слоя. Эта слизистая оболочка через отверстие переходит в слизистую оболочку пазухи. Лицевая поверхность служит местом прикрепления мимических мышц лица: большой скуловой мышцы (m. zygomaticus major), мышцы, поднимающей угол рта (m.levator anguli oris), квадратной мышцы верхней губы (m.quadratus labii superioris), резцовой мышцы верхней губы (m.incisivus labii superioris) и некоторых других. Глазничная поверхность покрыта надкостницей, к которой непосредственно прилежит жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae).
Подвисочная поверхность тела верхней челюсти является передней стенкой подвисочной ямы, следовательно, к ней прилежат клетчатка, выполняющая это пространство, и, о чем очень важно помнить, здесь расположено легкоранимое (при операциях в этой области) венозное сплетение, образованное венами, собирающими кровь, оттекающую от верхней челюсти.
Слизистая оболочка, покрывающая твердое нёбо, в различных отделах имеет различные свойства. Так, она наименее эластична, плотна, лишена подслизистого слоя в области луночкового отростка и по средней линии нёба. В переднем отделе нёба между слизистой оболочкой и надкостницей имеется тонкий жировой слой, делающий ее более подвижной, эластичной. В задних отделах нёба жировая клетчатка выражена больше. По средней линии нёба видна белесоватая полоска — шов нёба (raphe palatini), он соответствует линии соединения небных отростков. В переднем отделе шва над резцовым каналом имеется небольшая возвышенность — резцовый сосочек (papilla incisiva). От шва в обе стороны отходят поперечные небные складки (plicae palatinae transversae).
Кзади слизистая оболочка твердого нёба переходит в слизистую оболочку мягкого нёба, состоящего главным образом из мышц и заканчивающегося небной занавеской (velum palatinum) и язычком (uvula). К мышцам мягкого нёба относятся мышца, натягивающая мягкое нёбо (m.tensor veli palatini), мышца, поднимающая мягкое нёбо (т.levator veli palatini), небно-язычная мышца (т.palatoglossus), небно-глотательная мышца (m.palatopharyn- geus). Задний край мягкого нёба переходит в небные дужки.
Лимфатические сосуды, собирающие лимфу из лимфатических капилляров верхней челюсти и мягкого нёба, направляются к глубоким лимфатическим узлам лица (nodi lymphatici faciales profundi), глубоким лимфатическим узлам околоушной железы (nodi lymphatici parotidei profundi), к подчелюстным лимфатическим узлам (nodi lymphatici submandibulars) и в глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).