Наружный нос можно сравнить с трехгранной пирамидон, расположенной по средней линии лица. Для хирургических целей наружный нос целесообразно делить на следующие отделы: спинку носа (dorsum nasi), которая вверху переходит в лоб; этот участок носит название корня носа (radix nasi), или переносья; нижний конец спинки носа заканчивается кончиком носа, который переходит в подвижную часть перегородки носа (pars mobilis sepii nasi); боковые поверхности носа переходят книзу в крылья (alae nasi), которые на боковой поверхности отделяются от спинки хорошо выраженной бороздкой (sulcus alaris), а от щеки и верхней губы — носогубной бороздкой (sulcus nasolabialis).
Кожа на спинке и боковых поверхностях носа легкоподвижна, а в области кончика и крыльев носа малоподвижна, так как под ней имеется больше фиброзной ткани и .сравнительно мало жировой клетчатки.
Кожа кончика и крыльев носа содержит большое количество сальных желез, устья выводных протоков которых бывают видны простым глазом, а иногда в виде черных точек, что объясняется засорением их частицами пыли, которые не всегда следует принимать за угри. Кожа крыльев носа через края носового отверстия-заворачивается в носовой ход и в преддверии носа в области plica vestibuli (plica nasi) переходит в слизистую оболочку.

Рис. 234 Костно-хряшевой скелет носа,
а - вид спереди; б — вид сбоку; 1 — лобная кость; 2 — носовая кость; 3 лобный отросток верхней челюсти; 4 — треугольный хрящ; 5 — передний край четырехугольного хряща; 6 — сесамовидные хрящи; 7 — крыльный хрящ; 8 — слезный канал


По этой складке и следует производить разрез для обнажения треугольного хряща со стороны полости носа для остеотомии боковой стенки носа. На наружной поверхности под кожей в соединительной ткани нижнего отдела носа расположены нежные мышцы, пучки которых прикрепляются к коже в области крыльев, перегородки и кончика носа (mm.levator, compressor, depressor alae nasi, m.depressor septi mobili nasi), благодаря чему нижний отдел носа имеет небольшие движения и участвует в мимике.
Наружный нос имеет богатое кровоснабжение. Артериальная система происходит из двух источников: a.carotis externa и a.carotis interna. Лицевая артерия a.facialis (ветвь наружной сонной артерии) на уровне угла рта отдает a. labia lis superior, конечные веточки которой идут к перегородке носа (rr. septi nasi). Вторая ветвь (a. facialis) после отделения от нее a. labialis superior направляется к крылу носа (a. angularis) и здесь вблизи крыльных хрящей делится в подкожной клетчатке на мелкие веточки.
Вторая артериальная система наружного носа берет начало от a.ophtal- mica (ветви внутренней сонной артерии). Одна из конечных ветвей этой артерии — a. dorsalis nasi — выходит из глазницы у внутреннего угла глазной щели и дает ветви. Первая носовая ветвь направляется к средней линии поверхности спинки носа, затем спускается по хрящевому скелету и, не доходя до крыла носа, соединяется с артерией крыла носа. Вторая ветвь этой артерии идет по боковой поверхности носа.
Венозная система лица, по М. А. Сресели, представляет большое разнообразие. Автор выделил две крайние формы строения венозной системы лица. Между этими двумя крайними формами могут быть различные промежуточные формы. Такое разнообразие имеется и на носу.
Скелет наружного носа состоит из костных и хрящевых образований (рис. 234). В построении скелета носа принимают участие 2 носовые кости,

Рис. 235. Костно-хрящевая перегородка носа.
I — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 2 — сошник; 3 — костный гребешок {spina nasalis
anterior). 4 - четырехугольный хрящ


верхняя челюсть, перпендикулярная пластинка решетчатой кости и нижний край лобной кости (margo nasalis).
Собственно носовые кости, соединяясь одна с другой по средней линии, образуют расширяющийся книзу желобок, .вогнутой стороной обращенный кзади.
Латеральная часть носовых костей предс.авляет собой тонкую пластинку, большей частью перфорированную множеством сосудистых отверстий. Передние отделы носовых костей постепенно снизу вверх утолщаются и соединяются вверху с нижним краем лобной кости (область переносья). Здесь на внутренней поверхности имеется выступ в виде шпоры (spina frontalis), образованный нижним краем лобной кости. Кроме того, к месту соединения носовых костей с лобной подходит перпендикулярная пластинка решетчатой кости, которая принимает участие в образовании верхней части перегородки носа. Затем эта пластинка продолжается вниз, и на уровне нижнего края носовых костей сзади к ней присоединяется сошник, а спереди четырехугольный хрящ. Таким образом, перпендикулярная пластинка решетчатой кости составляет заднюю опору костной части спинки носа. Зона переносья является особенно толстой и прочной. Поэтому в тех случаях, когда требуется сместить спинку носа в области переносицы, необходимо не только сломать носовые кости и лобные отростки верхней челюсти, но и надломить перпендикулярную пластинку решетчатой кости.
Верхняя челюсть в раннем периоде внутриутробного развития представлена двумя парными костями, между которыми располагается резцовая кость (os incisivum, s. os intermaxillare). К моменту рождения происходит сращение обеих половин верхней челюсти с межчелюстной костью. У детей до 12—14 лет на твердом нёбе еще сохраняется шов (sutura incisiva). Иногда следы этого шва можно обнаружить и у взрослого (В. П. Воробьев). При врожденных расщелинах межчелюстная кость может быть отделена от верхней челюсти или с одной (при односторонней расщелине), или с двух сторон (при двусторонней расщелине).
Сращение двух верхних челюстей соответствует межрезцовой линии и часто выступает в виде гребня, который больше всего выстоит у нижнего края носового отверстия и называется передней осью носа (spina nasalis anterior). При большом выстоянии этой ости кпереди происходит выпячивание кпереди и книзу подвижной носовой перегородки, вследствие чего верхняя губа становится укороченной.
У внутреннего угла глазной щели по соседству с носом проходит слезный канал, который располагается в задненижней части лобного отростка челюсти и отделен от пирамиды носа прочным костным гребешком (crista lacrimalis anterior), отчетливо отграничивающим нос от орбиты и предохраняющим повреждение слезного канала во время операции на пирамиде носа.
Хрящевой скелет, наряду с костным скелетом наружного носа, играет большую роль. Он, так же как и костный скелет, придает носу определенную форму.
С перпендикулярной пластинкой решетчатой кости соединяется четырехугольный хрящ перегородки носа, который, не доходя до кончика носа, немного прикрывается боковыми крыльными хрящами. По бокам с каждой стороны четырехугольного хряща расположены треугольные хрящи, составляющие каркас боковых стенок носа. Эти хрящевые пластинки имеют несколько выпуклую форму и верхним своим краем соединяются с нижним краем носовых костей, а снаружи на некотором протяжении — с лобными отростками верхних челюстей. Нижний край треугольных хрящей заканчивается свободно в фиброзпо-жировой ткани крыльев носа (рис. 235).
Ниже треугольных хрящей располагаются боковые крыльные хрящи. Спереди они имеют форму подковы. В каждом крыльном хряще можно рассмотреть 2 ножки, образующие закругленный угол. Наружные ножки расположены в толще крыльев носа (crus laterale), большую часть которых они занимают. Внутренняя ножка (crus mediale) прилежит к нижнему краю четырехугольного хряща, но не спаяна с ним, а располагается в подвижной части носовой перегородки.
Костно-хрящевой остов носа покрыт на всем протяжении надкостницей и надхрящницей. Между кожей и надкостницей или надхрящницей расположен небольшой слой подкожной клетчатки, которая позволяет довольно легко отслаивать кожу от костно-хрящевого скелета, особенно если в нее ввести раствор новокаина. Изнутри носовая полость выстлана слизистой оболочкой, под которой также расположен тонкий слой рыхлой клетчатки, благодаря чему и здесь довольно легко удается отслаивать эпителиальный покров от костно-хрящевого скелета, особенно если произвести инфильтрацию раствором анестетика.
Все операции для исправления формы носа можно безболезненно производить под местной анестезией (1 % раствор новокаина с добавлением адреналина). Только особо чувствительные пациенты иногда настаивают на общем обезболивании.
Чтобы избежать болезненности первого вкола, следует вначале смазать слизистую оболочку носа раствором кокаина и первый вкол производить в нечувствительную слизистую оболочку. Продвигая иглу дальше и инфильтрируя ткани, можно совершенно обезболить все ткани носа. Вполне достаточно бывает инфильтрации только подкожной клетчатки. Очень важно обойтись только подкожными инъекциями, так как интрадермальные инъекции в области кончика и крыльев носа могут иногда вызвать некрозы, вследствие чего остаются втянутые рубцы.
Все разрезы, предназначенные для доступа к скелету носа, следует производить так, чтобы после операции не оставалось заметных рубцов. Поэтому целесообразно разрезы производить в преддверии носа (по plica nasi) или по самому внутреннему краю крыла с переходом на перегородку (разрез в виде «ласточки» по А. Э. Рауэру).
После операций на носу развивается отек тканей, который иногда бывает очень большим и держится несколько недель.
Размеры и продолжительность послеоперационного отека зависят от травматичности операции.
Выделять хрящи следует не скальпелем, а маленькими остроконечными ножницами, вводя их в ткани в сомкнутом положении и в тканях осторожно раздвигая их.
Если операция производится на здоровых хрящах для уменьшения их размера или исправления положения, то выделение хрящей из окружающих тканей происходит довольно легко.
Но иногда крыльные хрящи бывают недоразвиты и фиброзно изменены, что очень часто наблюдается при врожденных расщелинах губы. При этом на месте хрящей иногда встречается лишь фиброзная ткань с вкрапленными в нее участками хрящевой ткани. В этих случаях выделение хрящей, их перемещение и создание правильных контуров кончика и крыльев носа представляют большие трудности.
При операциях на костях носа необходимо тщательно отслаивать надкостницу. Если грубо разрывать ее, то окончательный результат операции может получиться неудовлетворительным, так как на месте разорванной надкостницы в послеоперационном периоде разовьются гиперостозы и появится новая деформация.