Верхняя граница шеи проходит вдоль края нижней челюсти, нижние края наружного слухового прохода и сосцевидного отростка — к затылочному бугру. Нижней границей шеи является линия, идущая от вырезки грудины вдоль ключиц к остистому отростку VII шейного позвонка.
Фронтальной плоскостью, проведенной через сосцевидные отростки и поперечные отростки позвонков, шея условно делится на передний и задний отделы.
Для челюстно-лицевого хирурга наибольший интерес представляет передний отдел. По средней линии ниже подбородка расположена подъязычная кость, ниже ее — гортань с отчетливой выпуклостью, у мужчин — щитовидным хрящом («адамово яблоко»). Под щитовидным хрящом можно прощупать другую выпуклость — перстневидный хрящ (на уровне VI шейного позвонка), ниже которого начинается трахея, 6—8 ее хрящей находятся в пределах шеи.
Все эти образования лучше всего определять при запрокинутой назад голове, в особенности у худощавых людей.
Хорошо бывают заметны грудиноключично-сосцевидные мышцы в виде двух тяжей, расположенных между медиальными концами ключиц и сосцевидными отростками. Эти мышцы поочередно могут быть прощупаны при поворотах головы вправо и влево. У переднего края этих мышц в углублении между ними и трахеей определяется пульсация сонных артерий.
Проекцией общей сонной артерии при повернутой в сторону голове является прямая между следующими точками: сверху — середина между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка, снизу — грудиноключичное сочленение (для правой сонной артерии) или промежуток между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (для левой сонной артерии) .
Сонная артерия может быть прижата пальцем, лучше всего к сонному бугорку (tuberculum caroticum) на поперечном отростке VI шейного позвонка, который располагается при срединном положении головы посредине между краем нижней челюсти и ключицей.
Под краем нижней челюсти, на границе средней и задней его третей, располагается поднижнечелюстная слюнная железа.
Каждая половина шеи подразделяется на ряд областей (рис. 291). Выделяют два больших треугольника — внутренний и наружный, которые располагаются по обе стороны от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В пределах первого из них проходит сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Внутренний шейный треугольник подразделяется, в свою очередь, на меньшие треугольники, 3 из которых имеют особенно важное значение для челюстно-лицевого хирурга. Это поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), в котором располагаются поднижнечелюстная слюнная железа, артерии, вены, лимфоузлы. Границами его являются край нижней челюсти и два брюшка двубрюшной мышцы. Между передними брюшками двубрюшных мышц образуется подподбородочный треугольник (trigonum submentale), нижней границей которого является тело подъязычной кости.
Следующий треугольник — сонный (trigonum caroticum), в зоне которого легче всего обнаружить сосудисто-нервный пучок. Он ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohy- oideus).
Горизонтальной плоскостью, проходящей через подъязычную кость, большие внутренние треугольники (с двух сторон) разделяются на 2 области — надподъязычную (regio suprahyoidea) и подподъязычную (regio in- frahyoidea).
Область расположения грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствует regio sternocleidomastoidea.
Наружный большой треугольник нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы разделяется на 2 малых треугольника. Нижний малый треугольник (trigonum omoclaviculare) соответствует положению подключичной артерии.
Область, расположенная между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком, называется зачелюстной ямкой (fossa retromandibularis).
Фасции и межфасциальные пространства шеи. Это важный и сложный раздел топографической анатомии шеи, в котором по целому ряду вопросов до сих пор нет единства мнений. В большинстве учебников и руководств приводится схема В. Н. Шевкуненко, согласно которой на шее следует различать 5 листков фасций.
Первый листок — поверхностная фасция шеи (fascia superficialis colli) — является частью общей поверхностной фасции тела, но на шее она образует влагалище для тонкой подкожной мышцы (platysma).
Второй листок — поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) — охватывает всю шею. В области поперечных отростков позвонков с одной и другой стороны от нее отходят пластинки, разобщающие клетчатку фасциальных пространств передних отделов шеи от задних. Фасция на своем пути несколько раз разделяется на 2 пластинки, образуя влагалище для трапециевидной, грудино-ключичнососцевидной мышц и поднижнечелюстной слюнной железы.
В верхнем отделе фасция прикрепляется к сосцевидному отростку и краю нижней челюсти, переходя на лице в fascia parotideomasseterica. Внизу она прикрепляется к переднему краю грудины и ключиц.
Третий листок — глубокий листок собственной фасции (lamina profunda fasciae colli propria, или aponeurosis omoclavicularis) — занимает пространство между подъязычной костью и рукояткой грудины и ключицы, прикрепляясь к их заднему краю. В боковых отделах эта фасция заканчивается в области лопаточно-подъязычных мышц. Она образует влагалища для мыши, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sterno- thyreoideus, omohyoideus. По средней линии шеи вторая и третья фасции срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи.
Над грудиной между вторым листком, прикрепляющимся к переднему краю грудины, и третьим, прикрепляющимся к заднему ее краю, имеется пространство spatium interaponeuroticum suprasternale, заполненное клетчаткой.
Четвертый листок — lamina endocervicalis — охватывает органы шеи (гортань, глотку, пищевод, трахею, щитовидную железу). В ней различают 2 пластинки — висцеральную и париетальную. Висцеральная пластинка покрывает снаружи органы шеи, прилегая спереди к третьему листку, т. е. к задней стенке влагалища отмеченных выше мышц. Париетальный листок покрывает изнутри органы шеи, образуя влагалище сосудисто-нервного пучка. Это влагалище спускается в переднее средостение.
Пятый листок — lamina praevertebralis — располагается непосредственно впереди позвоночника, .покрывает ствол симпатического нерва, образует влагалище лестничных мышц, лодключичной артерии и вены, плечевого сплетения, спускается вниз и уходит в заднее средостение.
Фасции шеи тесно связаны соединительно-тканными пучками со стенками вен шеи, благодаря чему вены зияют во время ранения (угроза эмболии). Срастаясь друг с другом, фасции шеи образуют межфасциальные пространства, заполненные клетчаткой, сосудами и лимфатическими узлами. Между ними имеются также фасциальные щели. Межфасциальные пространства и щели имеют большое значение в распространении гнойных процессов и гематом.
Поверхностный листок собственной фасции шеи в поднижнечелюстном треугольнике образует влагалище поднижнечелюстной слюнной железы (saccus hyomandibularis). Наружная пластинка влагалища прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, внутренняя — к линии прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. Пом.имо слюнной железы, в этом замкнутом пространстве находятся клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия, передняя лицевая вена.
От основания черепа до переднего средостения вдоль сосудисто-нервного пучка простирается узкий канал — сосудистая щель (spatium vasonervo- rum), отграниченная влагалищем сосудов. В ней содержатся клетчатка и лимфатические узлы.
Над рукояткой грудины между вторым и третьим листками находится, как уже указывалось, spatium interaponeuroticum suprasternal. В этом фасциальном мешке находится клетчатка, иногда лимфоузлы, arcus venosus juguli (место анастомозов между венами правой и левой сторон).
Позади глотки и пищевода между четвертым и пятым листками располагается spatium retroviscerale, сообщающееся с задним средостением. По этой щели может распространяться гной при перитонзиллярных и заглоточных абсцессах.
Ниже перешейка щитовидной железы впереди трахеи имеется клетча- точное пространство, называемое spatium praetracheale, являющееся частью spacium praeviscerale (между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции).
В околотрахеальном пространстве, кроме клетчатки, располагаются лимфоузлы, венозное сплетение (plexus venosus subthyreoideus) и в редких случаях (около 5%) a. thyreoidea ima — ветвь безымянной артерии или дуги аорты.
Для более детального ознакомления с топографией шеи необходимо рассмотреть отдельно некоторые области, имеющие прямое отношение к деятельности челюстно-лицевого хирурга.