Тотальную ринопластику филатовским стеблем производят в четыре этапа. Первый этап — формирование стебля на груди или на животе. Ф. М. Хит- ров на основании антропометрических измерений лица установил, что для тотальной ринопластики ширина кожно-жировой ленты после распластывания стебля должна быть не менее 8 см, а длина — не менее 14 см. Эти размеры должны быть учтены на первом этапе пластики — при формировании филатовского стебля.
Так как после этапов перемещения стебля ткани его несколько сокращаются, то формировать стебель для тотальной ринопластики следует из кожно-жировой ленты не уже 9 см. Длина же ленты должна быть не менее 18—20 см, так как при более коротком стебле возникают затруднения и осложнения при пересадке.
Второй этап — перенесение одной ножки стебля на кисть или предплечье.
Третий этап — перенесение второй ножки стебля в область корня носа (рис. 256).
Четвертый, основной, этап ринопластики — формирование носа.
После того как стебель одной ножкой приживлен к корню носа и хорошо переносит тренировку (через 3—4 нед после пересадки ножки), отсекают его вторую ножку от кисти или предплечья. Рану на руке зашивают наглухо. На стебле иссекают продольный рубец на всем его протяжении до корня носа (рис. 257) и полулунным разрезом иссекают рубец по нижней линии приживления стебля в области корня носа. Затем параллельными сечениями по длине стебля рассекают жировую клетчатку до дермы, после чего стебель превращается в широкую кожно-жирозую ленту. Жировую клетчатку почти целиком иссекают ножницами, оставляют только ровный тонкий слой ее на границе с дермой, так как здесь проходят питающие кожу сосуды.
После иссечения жировой клетчатки отсекают избыток кожной ленты и формируют дупликатуру. Для этого кожную ленту перегибают на 180°, свободный конец ее подводят к приживленному у корня носа стеблю и укрепляют здесь 2—3 кетгутовыми швами.
Затем по краям дефекта носа делают разрезы кожи и края раны расслаивают. К внутреннему краю раны пришивают внутренний листок дупликатуры, к наружному — наружный, благодаря чему формируются боковые стенки носа.
Внутренний листок дупликатуры пальцами сближают по средней линии, при этом образуется кожная продольная складка и вырисовывается форма

Рис 256. Схема операции подшивания конца стебля к области корня носа (по Ф. М. Хитрову).
а — вид раневой поверхности у корня носа и на конце стебля (в рамке, вид сбоку); б — вид после наложения швов








Рис. 258. Схема укрепления сформированного носа марлевыми валиками и пластырем.


Рис. 259. Больной с тотальным дефектом носа,
а — до операции; б — после ринопластики филатовским стеблем по методу Ф М. Хитрова.
кончика носа и крыльев носа. Из складки кожи вырезают лоскут на ножке, обращенной к кончику носа, для перегородки. Образовавшуюся рану на внутреннем листке дупликатуры сшивают кетгутовыми швами.
После этого формируют боковые стенки носа, для чего края внутреннего листка дупликатуры пришивают к внутреннему краю раны, образованной вокруг дефекта носа, а наружный листок дупликатуры сшивают с наружным краем раны, в нижнем отделе формируют крылья носа.
Из кожного лоскута, вырезанного из внутреннего листка кожной дупликатуры, формируют перегородку носа. Для этого на верхней губе у основания носового отверстия выкраивают небольшой лоскут на ножке, поднимают его вверх, а кожный лоскут, выкроенный из внутреннего листка дупликатуры, опускают вниз и оба лоскута сшивают между собой кетгутовыми швами.
Для того чтобы в послеоперационном периоде правильно формировались кончик, перегородка и крылья носа, по окончании операции в носовые ходы вводят резиновые трубки, обернутые йодоформной марлей, а на боковые поверхности спинки носа кладут сначала по 2 марлевых валика и плотно укрепляют их лейкопластырем, затем поверх этих валиков кладут еще по одному валику с каждой стороны и также плотно укрепляют полоской пластыря (рис. 258). Валики должны быть плотными и иметь диаметр 1,5—2 см. Правильно наложенная повязка из валиков хорошо моделирует форму носа. Поверх валиков накладывают легкую пращевидную повязку В первые сутки после операции обычно повязка промокает кровью, поэтому на следующий день ее следует осторожно снять, удалить все валики и вновь наложить такую же повязку на 8—10 дней На рис. 259 представлен результат пластики фи- латовским стеблем тотального дефекта носа по методу Ф. М. Хитрова.