Показанием для трахеостомии является асфиксия — обтурационная (попадание в глотку и гортань сгустков крови, инородных тел), стенотическая (сдавление трахеи гематомой, эмфиземой, инородными телами, злокачественными новообразованиями или за счет воспалительного отека, развивающегося при ранениях и заболеваниях, например дифтерии и др.) и аспирационная. В этих случаях трахеостомия является неотложным вмешательством, которое должно быть проведено каждым врачом в любой обстановке для спасения жизни раненого или больного.
Срочную трахеостомию проводят также в некоторых случаях профузных кровотечений из полости рта при огнестрельных ранениях, когда пробное сдавление наружных сонных артерий не дает желаемого эффекта. При этом трахеостомия сочетается с тугой тампонадой глотки и полости рта.
Трахеостомию предпринимают и в профилактических целях, когда после оперативного вмешательства на шее, а области дна полости рта, языка, глотки ожидаются развитие большого отека и значительное затруднение дыхания. В этих случаях ее производят после основного вмешательства.
При оперативных вмешательствах, при которых планируется обязательное проведение трахеостомии, ее следует произвести до основной операции. При этом создаются благоприятные условия для дачи эндотрахеального наркоза через трахеостомическую канюлю.
В зависимости от уровня рассечения колец трахеи различают верхнюю трахеостомию (над перешейком щитовидной железы), среднюю (через перешеек) и нижнюю (ниже перешейка). В практической деятельности чаще предпринимают нижнюю трахеостомию, так как расположение перешейка щитовидной железы часто бывает высоким, а низведение его для рассечения передней стенки трахеи бывает затруднено. Повреждение же перешейка приводит к значительному кровотечению, которое затрудняет дальнейший ход операции. У детей перешеек щитовидной железы вообще бывает расположен высоко.
При огнестрельных ранениях нижней челюсти, тканей дна полости рта, языка, верхних отделов дыхательной трубки кровоизлияния и отек затрудняют ориентировку в топографии тканей вблизи гортани, а при наличии инородных тел в просвете гортани или при прорастании злокачественных опухолей в область гортани верхняя трахеостомия бывает не только затруднена, но и бесполезна. При трахеостомии больной должен лежать на операционном столе на спине, с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают назад в строго срединном положении; желательно, чтобы в этом положении, особенно при операции у детей, голову больного удерживал один из помощников.
При выраженной асфиксии описанное положение усиливает степень удушья. В этих случаях операцию следует начинать с прокалывания трахеи толстой иглой, через которую до вскрытия трахеи под давлением вводят кислород или воздух. Иногда прибегают к интубации трахеи с помощью ларингоскопа и эндотрахеальной трубки и только после этого в спокойной обстановке делают трахеостомию. В некоторых случаях операцию приходится делать даже при полусидячем положении больного с несколько запрокинутой головой.
Обезболивание — инфильтрационная анестезия 0,5 — 1% раствором новокаина с адреналином. При острой асфиксии, когда понижены рефлексы, операцию можно провести без обезболивания.
Трахею вскрывают вертикальным разрезом, пересекая кольца трахеи, или горизонтально между кольцами (разрез В. И. Воячека). Если предполагается длительное функционирование трахеостомы, то предпочтение отдают методике Bjorg, когда из второго или второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, который откидывают книзу и подшивают внизу раны к коже.
В ходе операции нужно все время следить за тщательностью гемостаза: даже небольшое кровотечение затрудняет ориентировку хирурга, тормозит ход операции, а попадание крови в дыхательные пути усиливает удушье. Поэтому на поврежденные сосуды следует сразу же накладывать кровоостанавливающие зажимы, перевязывать их и только после этого продолжать операцию.
Важной деталью при производстве этой операции является также величина разреза трахеи. Она должна соответствовать диаметру трахеостоми- ческой трубки.
При разрезе, значительно большем, чем диаметр трубки, в тканевые щели под швами может проникать воздух и вызывать подкожную эмфизему. При введении трубки в узкий разрез имеется опасность омертвения слизистой оболочки и прилегающих хрящей трахеи.
В послеоперационном периоде следят за состоянием трахеостомической трубки. По мере необходимости, как только в просвете внутренней канюли скапливается слизь и пленки, ее вынимают для очищения. Повязку меняют ежедневно, при сильном промокании — несколько раз в день. Кожу вокруг трахеостомы смазывают цинковой мазью для предупреждения мацерации от выделений. Наружную трубку первый раз меняют не ранее 5—7-го дня. Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) производят, как только налаживается дыхание через естественные пути, что проверяется путем форсированного дыхания при закрытой канюле. После извлечения трахеосто- мическои трубки трахеостома закрывается повязкой; можно предварительно края ее сблизить полосками лейкопластыря. Заживление, как правило, протекает гладко и в короткие сроки.
Сроки деканюляции определяются также и состоянием легочно-дыхательной системы, так как через трахеостому очень удобно очищать дыхательные пути от скапливающейся там слизи или вводить через нее по каплям лекарственные вещества (слабые растворы гидрокарбоната натрия, антибиотики). Хотя объем вводимых лекарств и измеряется в каплях, но повторять эту процедуру можно по мере необходимости много раз в день.
Нижняя трахеостомия. Пальцем прощупывают нижний край щитовидного хряща. Разрез ведут строго по средней линии от перстневидного хряща вниз (6—7 см — у взрослых, 3—4 см — у детей) до вырезки грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Расположенные в подкожной клетчатке vv.medianae colli обычно отодвигают в стороны, реже перевязывают и пересекают. Затем рассекают вторую фасцию, после чего открывается spatium interaponeuroticum suprasternal.
Тупым путем расслаивают клетчатку, оттесняют анатомическим пинцетом книзу и защищают тупым крючком венозное сплетение (arcus venosus juguli), обнаруживаемое в нижних отделах пространства.
Далее рассекают третью фасцию шеи, глубже которой располагаются мышцы гортани, разводят их крючками в стороны. Обнажается spacium praetracheale. Тупой препаровкой клетчатки этого пространства хирург доходит до стенки трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Тупым крючком перешеек железы отодвигают вверх. Следует по возможности не манипулировать вблизи грудины вследствие опасности повреждения расположенных здесь сосудов (plexus venosus subthyreoideus, а иногда и a.thyreoidea ima).
Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение, сухо протирают и защищают салфетками операционное поле. Острым однозубым крючком, лучше двумя с двух сторон, захватывают и приподнимают трахею. Остроконечным скальпелем пересекают 2 кольца трахеи (обычно 4-е и 5-е), не погружая при этом кончик инструмента более чем на 0,5—1 см (опасность повреждения задней стенки трахеи и стенки пищевода).
При вскрытии дыхательной трубки возникает кашлевой рефлекс из-за раздражения слизистой оболочки (признак пересечения стенки трахеи во всю толщину). Края трахеи разводят в стороны расширителем Труссо либо вставленным в разрез зажимом Пеана, после чего в отверстие вводят трахеосто- мическую трубку (рис. 294). Перед введением трубки, если позволяет время, целесообразно закапать в трахею 5 % раствор кокаина или 2 % раствор дикаина для подавления кашлевого рефлекса. При погружении конца трахео- стомической трубки в отверстие трахеи трубку первоначально следует установить в поперечном направлении, а затем перевести в вертикальное и свободно продвигать до соприкосновения щитка с кожей (рис. 295).
На углы раны накладывают несколько швов. Трахеостомическую трубку за ушки фиксируют полосками марли к шее. На линию швов накладывают .небольшие повязки, которые фиксируют полосками липкого пластыря.
Для предотвращения промокания повязки слизью под щиток трубки подводят клеенчатый фартук.
Верхняя трахеостомия. Разрез проводят по средней линии от нижнего края щитовидного хряща вниз на 5—6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
Под поверхностной фасцией по средней линии между собой срастаются вторая и третья фасции, образуя белую линию шеи. Ее рассекают, разъединяют пинцетом мышцы гортани и отводят их тупыми крючками в стороны. Обнаруживают перешеек щитовидной железы, пересекают в поперечном



направлении фасцию, фиксирующую капсулу перешейка к перстневидному хрящу, после чего тупо отсепаровывают перешеек и оттягивают его вниз тупым крючком. Освобождают верхние кольца трахеи. Далее поступают так же, как и при нижней трахеостомии.
Средняя трахеостомия. Производят ее в редких случаях, когда перешеек щитовидной железы поднимается высоко и не допускает открытия верхних колец гортани. Перешеек пересекают также при необходимости широкого доступа к гортани (злокачественные новообразования). Перед пересечением перешейка его захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами, после пересечения концы прошивают кетгутом и перевязывают.