После огнестрельных ранений, проникающих в полость носа, особенно если ранение сопровождалось большим повреждением носовых костей и перегородки носа и если при первичной обработке раны не была произведена радикальная ревизия раны, в полости носа развиваются массивные рубцы, иногда плотно заполняющие всю носовую полость и совершенно нарушающие носовое дыхание. В таких случаях необходимо произвести радикальное иссечение всех рубцов, измененных тканей в полости носа и на стенках ее. Для предотвращения образования вторичных рубцов стенки носовой полости необходимо покрыть свободным кожным трансплантатом. Удалить массивные рубцы из глубины носовой полости не всегда удается под местной анестезией. Операция эта очень болезненна. В таких случаях следует применить эндотрахеальный наркоз. При глубоких массивных атрезиях, развившихся после огнестрельных ранений среднего отдела носа, при наличии кожной носовой перегородки трудно бывает радикально удалить все рубцы через ноздри. Поэтому в таких случаях следует временно отсечь носовую перегородку у ее основания и отвернуть кверху вместе с кончиком носа. Тогда вся носовая полость может быть тщательно освобождена от самых глубоких и массивных рубцов, включающих костные и хрящевые фрагменты. Последние удаляют костными кусачками или резекционным ножом вместе с деформированной хрящевой перегородкой, сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Таким образом, создается просторная носовая полость на всем протяжении. II палец хирурга должен свободно проходить до носоглотки. Если при этом где-либо пальцем ощущается костный выступ или препятствие, то эти выстоящие части удаляют костными кусачками. Стенки носовой полости на всем протяжении необходимо сделать совершенно ровными. Обычно при этом оперативном приеме бывает значительное кровотечение, которое останавливают тугой тампонадой марлевыми салфетками, смоченными в горячем изотоническом растворе члорида натрия. После 5—10-минутной тампонады кровотечение останавливается.
Пока в носовой полости находятся тампоны для остановки кровотечения, в теплой стерильной воде разогревают пластинку стенса. После удаления марлевых тампонов носовую полость под некоторым давлением заполняют стенсом с таким расчетом, чтобы он на всем протяжении плотно прилегал к стенкам полости. Затем переходят к взятию кожного трансплантата.
Наиболее удобным местом для взятия трансплантата в таких случаях является передненаружная поверхность бедра. Кожу обрабатывают йодом. За это время стене в носовой полости уже затвердевает, и его можно легко извлечь, не нарушая формы. Полость носа орошают антибиотиками и рыхло тампонируют марлей. Стенсовый слепок представляет собой точную модель носовой полости. Прикладывая модель к коже на бедре, можно определить величину необходимого кожного лоскута для пересадки. Берут «расщеплен-

Рис. 260. Свободная пересадка кожи в полость носа для восстановления носового дыхания
(по М. В. Мухину),
а — освеженная раневая поверхность полости носа; б — перфорированный расщепленный кожный трансплантат натянут на стенсовый вкладыш, в — стенсовый вкладыш с трансплантатом введен в полость носа, г — вкладыш фиксирован в полости юса полоской липкого пластыря.
ный» или даже «во всю толщу» кожи трансплантат. Если трансплантат был взят во всю толщу, рану на бедре зашивают наглухо.
Стенсовый вкладыш смазывают клеолом. Трансплантат приклеивают на нем раневой поверхностью кнаружи, с некоторым натяжением. Для более прочного прилегания трансплантата к стенсовому вкладышу соприкасающиеся края его сшивают между собой тонким кетгутом (№ 2—3). Затем из носовой полости удаляют марлевые тампоны и ее тщательно высушивают. Вкладыш с трансплантатом с некоторым усилием вводят в носовую полость (рис. 260). Если при этом раневая поверхность полости доходила до самых крыльев, то края крыльев носа сшивают кетгутом с краями трансплантата.
Очень важно, чтобы перед введением трансплантата на стенках носовой полости не остались сгустки крови, они всегда препятствуют приживлению кожи. После того как стене с трансплантатом введен в нос, горячим инструментом (зажимом Кохера) можно проделать отверстие в центре вкладыша для обеспечения дыхания и для удаления слизи из задних отделов полости носа, что очень важно в послеоперационном периоде.
Стенсовый вкладыш в послеоперационном периоде для прочного удержания в носовой полости укрепляют полосками лейкопластыря. Хорошая фиксация вкладыша в послеоперационном периоде в течение 9—10 дней имеет большое значение для приживления трансплантата. Предложение некоторых авторов вводить кожный трансплантат в полость носа на марлевых вкладышах или на резиновых трубках следует считать неправильным, так как при этом не достигается плотного прилегания кожного трансплантата к стенкам полости и не обеспечивается достаточная его фиксация.
Вкладыш вынимают из носа на 9—10-й день. За это время кетгутовые швы рассасываются, а трансплантат уже достаточно хорошо прирастает к боковым стенкам носа. Обычно вся раневая поверхность бывает к этому времени покрыта кожным покровом. Участки, на которых трансплантат не соприкасался с раневой поверхностью (если были избытки его), подвергаются мацерации, и при первой перевязке их срезают. Носовую полость при перевязке орошают перекисью водорода, протирают марлевыми шариками и припудривают белым стрептоцидом. В последующие 10—14 дней в полость вставляют стенсовый вкладыш. Если при пластике была отсечена кожная перегородка носа, то через 2 нед ее пришивают на место. В послеоперационном периоде необходимо ношение формирующих пластмассовых трубочек, изготовляемых индивидуально по слепкам, снятым с восстановленного носового хода.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Балон Л. Р. Методика устранения дефектов и деформаций перегородки носа свободной пересадкой ушной раковины.— Вестн. хир., 1971, № 10, с. 80.
Кричинский Г. В. Сложные трансплантаты в пластической хирургии. Минск. «Беларусь», 1978, 128 с.
Мухин М- В. К методике устранения глубоких атрезий носа.— Вестн. оториноларингол., 1950.
№ 3, с. 64—67.
Пакован Г. И. Врожденные деформации носа — В кн.: Косметические операции лица/Под ред. Н. М. Михельсона. М., 1965, с. 42—44.
Проскуряков С. А. Опыт работы по восстановительной хирургии лица и ЛОР-органов.— Новосибирск, 1956.
Хитрое Ф. М. Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем.— М., 1954. Dufewmentel /.. Chirurgie reparatrice et correctrive des teguments et des formes. — Paris, 1950. Joseph J. Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik.— Leipzig, 1931.