Под Рубцовыми стяжениями следует понимать наличие грубых, плоских Рубцовых тяжей, образующихся на месте повреждения слизистой оболочки в результате огнестрельных ранений и механических травм, химических ожогов, номы и других патологических процессов. Рубцовые тяжи обусловливают ряд функциональных нарушений (затруднение в приеме и разжевывании пищи, ограниченное открывание рта и т. п.). Плоские тяжи, возникающие в области сводов преддверия рта, затрудняют или вовсе исключают возможность ношения съемных протезов.
Перечисленные моменты являются показаниями к оперативному вмешательству, преследующему цель создания нормальных контуров внутренней поверхности щеки, сводов преддверия рта и восстановления функций.
Образование преддверия рта. Для более четкого представления об объеме оперативного лечения по воссозданию свода преддверия рта можно руководствоваться классификацией тех основных вариантов анатомических нарушений, которые встречаются в клинической практике:
I. По топографическому положению:              1) анатомические нарушения в области верхнего
свода; 2) анатомические нарушения в области нижнего свода; 3) анатомические нарушения в области верхнего и нижнего сводов.
П. По протяженности: 1) недостаточность или отсутствие свода на протяжении нескольких зубов, 2) недостаточность или отсутствие свода на всем протяжении преддверия рта.
III. В зависимости от состояния костной основы для будущего протеза: 1) недостаточность или отсутствие свода при отсутствии альвеолярного отростка; 2) недостаточность или отсутствие свода при наличии дефекта челюсти, возмещенного костным трансплантатом.
Сотрудником нашей клиники И. П. Голяном предложена более полная классификация анатомических нарушений слизистой оболочки полости рта, которую мы приводим:
I. Анатомические нарушения слизистой оболочки преддверия рта в области верхней и нижней челюстей:
  1. В переднем отделе              А Без дефекта альвеолярного отростка
  2. В переднебоковом отделе
  3. В              боковом отделе              Б.              С дефектом альвеолярного              отростка
  4. на              всем протяжении              В.              После костнопластических              операций

П. Анатомические нарушения слизистой оболочки преддверия рта и щек в области верхней и нижней челюстей:
  1. В              переднем отделе              А.              Без дефекта альвеолярного              отростка
  2. В              боковом отделе              Б.              С дефектом альвеолярного              отростка

В. После костно-пластических операций.
  1. Анатомические нарушения слизистой оболочки полости рта в ретромолярном пространстве и щек.
  2. Анатомические нарушения слизистой оболочки дна полости рта.

Исходя из приведенных схем основных вариантов анатомических нарушений в области сводов преддверия рта и следует определять план и объем оперативного лечения. Так, например, при недостаточности или отсутствии верхнего и нижнего сводов требуется произвести две операции: сначала на одной челюсти, потом на другой. Объем вмешательства меняется в зависимости от протяженности анатомических нарушений, от состояния альвеолярных отростков челюстей, наличия или отсутствия дефекта челюсти.
Принцип оперативного лечения по образованию свода преддверия рта сводится к рассечению тканей, созданию хорошего щечного кармана с последующим закрытием раневой поверхности свободным расщепленным кожным трансплантатом.
Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией новокаином. Техника операции следующая:              ассистент тупыми крючками
максимально оттягивает губу и щеки. Хирург рассекает рубцовые ткани на всем протяжении, где недостаточен или вовсе отсутствует свод преддверия рта. При наличии альвеолярного отростка челюсти разрез ведут вблизи передней его поверхности, на которой оставляют тонкий слой тканей, равный примерно толщине десны; при отсутствии альвеолярного отростка — вблизи передней поверхности тела челюсти или передней поверхности костного трансплантата. У основания губ и щек рубцовые ткани иссекают до образования ровной сферической поверхности.
Глубина рассечения рубцовых тканей должна превышать глубину естественного свода. При этом берут в расчет толщину пересаживаемого кожного лоскута и последующее его сокращение, сморщивание. При отсутствии альвеолярного отростка на нижней челюсти ткани рассекают до нижнего края нижней челюсти с образованием глубоких карманов в направлении углов челюсти. Сосудисто-нервный пучок в области подбородочного отверстия сохраняют. При наличии костного трансплантата уровень углубления свода преддверия рта должен несколько заходить за нижний край трансплантата.
После образования ложа проводят тщательный гемостаз и раневую поверхность свода временно тампонируют. Для изготовления стенсового вкладыша, которым закрепляют кожный трансплантат на воспринимающем ложе, кусок стенса завертывают в марлю и опускают в горячий изотонический раствор хлорида натрия до его размягчения, затем вынимают, формируют в грубых чертах вкладыши и вкладывают в образованный свод преддверия рта, плотно прижимая его пальцем к дну и стенкам раны. Путем тщательной припасовки стенса к раневой поверхности и удаления избытка окончательно формируют вкладыш. Вкладыш должен иметь снаружи округлую форму и несколько выступать над краями раневой поверхности. Когда вкладыш затвердеет, его вынимают, ополаскивают холодным изотоническим раствором хлорида натрия и орошают раствором пенициллина. Хирург должен сделать пометку на верхней и нижней поверхностях вкладыша, чтобы не спутать их во время погружения в образованный свод. Марлевой полоской измеряют длину и ширину раневой поверхности с учетом сферической формы и вновь тампонируют ее.
Хирург и ассистент повторно обрабатывают руки, надевают перчатки и приступают к взятию кожного лоскута.
Ввиду того что тонкие лоскуты при пересадке на раневую поверхность имеют наклонность к сморщиванию, легко травмируются и изъязвляются, они непригодны для покрытия раневой поверхности в области вновь образованного свода преддверия рта. Для этого лучше всего брать расщепленный лоскут кожи без волосяного покрова. Кожный лоскут берут дерматомом с превышением размеров раневой поверхности примерно на 1,5—2 см

Рис. 120. Обертывание стенсового вкладыша кожным трансплантатом (а); вкладыш обернут
кожным трансплантатом (б).



Рис. 121. Накладывание швов на края слизистой оболочки над погруженным в раневое ложе стенсовым вкладышем вместе с кожным трансплантатом (а) и дополнительная фиксация стенсового вкладыша матрацными швами, накладываемыми поверх вкладыша и вокруг тела челюсти (б).


в ширину и на столько же в длину. Края лоскута на дерматоме несколько приподнимают и прошивают редкими кетгутовыми швами со всех сторон, после чего его снимают с дерматома и с помощью швов-держалок в растянутом положении укладывают эпителиальной поверхностью на прилегающую к ране сторону вкладыша (рис. 120, а). Края кожного лоскута завертывают на противоположную сторону вкладыша и фиксируют их узловатыми швами. Таким образом, вкладыш оказывается почти целиком укутанным кожным лоскутом (рис. 120, б). Пересаживаемый лоскут кожи можно не перфорировать
Раневую поверхность орошают антибиотиками и вкладыш с кожей погружают в образованный свод. Фиксацию его осуществляют с помощью шелковых швов, накладываемых поверх вкладыша. С этой целью крутой режущей иглой прошивают толстым шелком (№ 3—4) края раны слизистой оболочки, отступя от края на 3—4 мм, и завязывают концы под некоторым натяжением над введенным вкладышем (рис. 121, а) почти до полного сближения краев раны. При закрытии обширных раневых поверхностей в области преддверия рта, когда стенсовыи вкладыш и кожный трансплантат

имеют большие размеры (более 5 см в длину), вышеприведенный способ закрепления бывает недостаточным. При таких операциях фиксацию вкладыша вместе с кожным трансплантатом мы осуществляем дополнительными 2-3 матрацными швами полиамидной нитью (диаметр 0,5—0,7 мм), которые проводим поверх вкладыша и вокруг тела челюсти. Концы их выводим на кожу в поднижнечелюстной области, где завязываем над марлевым валиком (рис. 121, б). Так как способ проведения дополнительных швов через все слои мягких тканей полости рта травматичен, полиамидную нить можно провести через специально сделанные отверстия во вкладыше, вывести в подчелюстную область на кожу и завязать над марлевыми шариками.
Опыт клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова показывает, что такой фиксации вкладыша вполне достаточно для полного приживления кожного лоскута и нет необходимости изготавливать специальные шины, зубные протезы, вводить между зубами пробку, резину и т. п.
Вкладыш вынимают на 9—10-е сутки, при этом иногда вместе с вкладышем снимают верхние слои эпидермиса. До изготовления протеза вкладыш должен находиться в образованном ложе (чтобы не произошло заметного сокращения кожного лоскута и уменьшения размеров свода преддверия рта). Прижившая кожа в полости рта со временем приобретает нежный, слегка розоватый оттенок, но стойко сохраняет при этом все свойства кожного покрова. Попадающие в кожный лоскут при пересадке волосяные луковицы в последующем дают рост волос, иногда даже избыточный, что может беспокоить больных. Поэтому во всех случаях свободной пересадки кожного лоскута в полость рта следует особенно тщательно выбирать место взятия трансплантата — предпочтительно с внутренней поверхности плеча или предплечья, реже — бедра.
Протезирование осуществляют через 4—5 дней после удаления вкладыша.
Устранение Рубцовых стяжений слизистой оболочки щеки. Операция
устранения Рубцовых стяжений слизистой оболочки щеки принципиально сходна с операцией углубления свода преддверия рта. Здесь лишь по-другому решается вопрос о фиксации стенсового вкладыша.
В этих случаях до операции больному необходимо изготовить какое-либо фиксирующее приспособление. В клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова для этого используют обычно защитную небную пластинку с пелотом для фиксации вкладыша, которую перед операцией дезинфицируют в тройном растворе.
После иссечения рубцовой ткани на всем протяжении внутренней поверхности щеки проводят гемостаз и определяют размеры образующейся раневой поверхности. Покрытие раны расщепленным кожным лоскутом может быть осуществлено по-разному. Наиболее часто применяют следующие два основных варианта.
Пер вый вариант. Кожный трансплантат берут строго в соответствии с размером раны, переносят на раневую поверхность и сшивают кетгутом по краям со слизистой оболочкой. После этого надевают небную пластинку с пелотом и вводят между ним и кожным трансплантатом размягченный стене под давлением. Снаружи на 3—4 дня накладывают давящую повязку.
Второй вариант. В соответствии с локализацией и размерами раневой поверхности изготовляют вкладыш. Берут кожный трансплантат несколько больших размеров, чем размеры раневой поверхности, затем переносят его на вкладыш и фиксируют кетгутовыми швами, как было указано выше. После того как надета небная пластинка, вкладыш с кожным трансплантатом фиксируют в нужном положении под некоторым давлением с помощью размягченного стенса, вводимого под пелот. Снаружи также накладывают повязку.
Если изготовление фиксирующего аппарата затруднено из-за плохого открывания рта или по каким-либо другим причинам, то фиксацию вкладыша можно осуществить сквозными матрацными швами шелком, которые завязывают снаружи на щеке над марлевыми валиками.