Устранение сложных деформаций губы и носа после двусторонней расщелины не всегда удается произвести в один этап. Таких больных по клинической картине можно разделить на две группы. К первой группе относятся те, у которых имеются деформация носа, деформирующие рубцы кожной части губы, а форма и размеры верхней губы не изменены. Для второй группы больных, кроме деформации носа, характерно наличие плоской короткой и малоподвижной верхней губы.
Методика устранения деформаций каждой из этих групп имеет свои особенности. Устранение деформаций у первой группы больных может быть произведено по видоизмененной методике Маркса, .Треваскиса, .Пейна (1957) одномоментно в области губы и носа. В области верхней губы производят разрезы в виде двух пар несимметричных фигур треугольных лоскутов с наложением боковых сторон у основания перегородки носа (рис. 109, а, фигуры ABCC1 и A1B1C1C). Треугольные лоскуты с меньшим углом включают в себя послеоперационные рубцы кожной части губы и уходят своим основанием на дно носа. Разрезы ВС и BjCj продолжают эндоназально на перегородку и крылья носа. Кожный лоскут в области перегородки и крыльев носа отсепаровывают, иссекают клетчатку между медиальными ножками крыль- ных хрящей. Последние сближают матрацными швами. Треугольные лоскуты губы, включающие в себя рубцы и слой подкожной жировой клетчатки, перемещают медиально к основанию отсеченной и смещенной вверх перегородки носа (рис. 109, б).
Д. Миллард, А. А. Лимберг и ряд других авторов также предлагают использовать для удлинения перегородки носа рубцово-измененную кожу средней части губы.
Д. Миллард рекомендует после подсечения основания перегородки носа оба выкроенных лоскута из губы сшивать и фиксировать в более высоком положении вдоль перегородки носа (рис. 110).
Метод А. А. Лимберга основан на выкраивании четырех треугольных лоскутов по схеме двух фигур, сочетающихся наложением боковых разрезов (рис. 111).
Устранение деформаций у второй группы больных производят в два этапа. В первый этап устраняют деформацию носа. Перегородку носа удли-

Рис. 109. Схема операции устранения деформации носа после хейлопластики по поводу двусторонней расщелины верхней губы (объяснение в тексте).





Рис. НО. Схема удлинения перегородки носа по Милларду (объяснение в тексте).
Рис. 111. Схема удлинения перегородки носа по А. А. Лимбергу (объяснение в тексте).

Рис. 112. Схема удлинения перегородки носа за счет тканей средней части губы (объяснение в
тексте).


няют за счет тканей средней части губы. Если имеется незначительное укорочение перегородки, то достаточно V-образного разреза у основания перегородки и смещения образовавшегося треугольного лоскута кверху. При широком кончике носа разрезы, соответствующие сторонам треугольного лоскута в области губы, продолжают эндоназально на перегородку носа.


Рис. 113. Больная с деформацией вер.хней губы и носа после хеилопластики по поводу двусторонней расщелины верхней губы,
а — до операции, б — перегородка носа сформирована из тканей средней части губы. I этап операции Аббе; в - через I /а года после операции.



Рис. 114. Больной с деформацией верхней губы и носа после хеилопластики по поводу двусторонней расщелины верхней губы, отсутствием межчелюстной кости, а — плоская верхняя губа; 6 — дефект альвеолярного отростка, в этап пластики филатовским стеблем; г — результат пластики тканями филатовского стебля; д больному изготовлен съемный протез.


Медиальные ножки крыльных хрящей сближают I —2 матрацными швами у вершин хрящевых конусов (рис. 112). При более выраженном укорочении перегородки носа может быть применена с некоторыми дополнениями методика Брауна и Макдавелла (1945). Операция заключается в выкраивании в области средней части губы «трехлопастного» лоскута, являющегося продолжением перегородки носа.
В обоих случаях необходимо дополнительно произвести коррекцию кончика носа и перемещение оснований крыльев носа к перегородке. На втором этапе формируют верхнюю губу за счет тканей нижней губы по методу Аббе (см. стр. 108).
На рис. 113 представлен результат исправления сочетанной деформации верхней губы и носа после двусторонней расщелины.
Если при сочетанной деформации губы и носа имеется дефект переднего отдела нёба после уранопластики, который нельзя закрыть местными тканями, то можно воспользоваться тканями филатовского стебля для пластики на нёбе и для формирования верхней губы (рис. 114).
Если при сочетанной деформации губы и носа имеется сообщение («соустье») полости носа с преддверием полости рта, то его устраняют иссечением эпителия, выстилающего «соустье», и сближением краев раны или закрывают лоскутом на ножке с соседних участков свода переходной складки верхней челюсти.
Устранение изолированных деформаций верхней губы и носа после односторонней и двусторонней расщелин является более легкой задачей. При этом применяют отдельные элементы операций, описанных при устранении сочетанных деформаций.
Так как корригирующую операцию производят вблизи инфицированных полостей (полость носа и рта), то на операционном столе местно вводят антибиотики. Для обеспечения покоя послеоперационной раны на губу с небольшим давлением накладывают лейкопластырную повязку. В первые 3—4 дня после операции в нижние носовые ходы вводят резиновые дренажные трубки, обернутые йодоформной марлей. На 5—6-й день резиновые трубки заменяют пластмассовыми, изготовленными индивидуально для каждого больного. Пластмассовые трубки рекомендуется носить до 2 мес. Завершающим моментом послеоперационного периода является либо ортодонтическое лечение, либо изготовление протеза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Знаменский В. И., Котов Г. А. Принципы планирования операции при врожденной расщелине верхней губы.— В кн.: Врачебная косметика. Л., 1980, с. 211--218.
Лимберг А. А. Исправление короткой перегородки носа при двусторонних врожденных расщелинах верхней губы.— Вести, хир., 1963, № 11, с. 136—144.
Лимберг А. А., Львов П. П. Учебник хирургической стоматологии.— М.,              1938.
Новоселов Р. Н. Пластическое исправление вторичной деформации верхней губы и носа после ранее произведенной хейлопластики.— В кн.: Врожденные расщелины верхней губы и неба. М., 1964, с. 246.
Обухова Л. М. Корригирующая пластика заячьей губы и крыла носа.— Труды Самаркандск,
мед. ин-та, 1957, т. 15, с. 363—370.
Осколкова М. П. Причины остаточных деформаций после операций по поводу врожденных расщелин верхнейг губы и носа и методы их устранения. - Труды Центр, ин-та усоверш. врачей. М., 1963, с. 91.
Семенченко Г. И., Вакуленко В. И. Врожденные иезаращения верхней губы и неба.— Киев, 1968.
Фролова Л. Е. Лечение врожденных расщелин верхней губы.— Ташкент, 1967.
Хитрое Ф. М. Комбинированное обезображивание верхней губы и носа и их оперативное лечение.— В кн.: Вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. М., 1957, с 56.