Операция выдалбливания корней и зубов заключается в трепанации (вскрытии) наружной стенки лунки с помощью долота и молотка или фиссурного бора и извлечения обнаженного при этом зуба или корня зуба.
Показаниями к такого рода вмешательствам служат безуспешные попытки удалить зубы и корни зубоврачебными щипцами, элеваторами и другими инструментами, применяемыми при экстракции зубов. На основании предварительно произведенных рентгенограмм необходимо решить вопрос о том, следует ли пользоваться в данном случае выдалбливанием зуба или корня. Обычно такое решение принимают, если на рентгенограммах обнаруживают значительные искривления корней или булавовидные утолщения верхушки корня вследствие гиперцементоза, при расположении верхушек кор-.- ней зубов на верхней челюсти в непосредственной близости от верхнечелюстной пазухи, а также при ретенции зубов.
Наиболее часто выдалбливанием удаляют третьи моляры (зубы мудрости) на нижней челюсти; на верхней челюсти выдалбливание предпринимают главным образом для удаления ретенированных зубов и довольно редко — для сломанных корней зубов, так как стенки альвеолярного отростка этой кости тонки и корни могут быть удалены зубоврачебными инструментами.
Выдалбливание корней зубов на верхней челюсти. Производят два разреза слизистой оболочки в области лунки удаляемого корня на наружной поверхности альвеолярного отростка сверху вниз, под углом примерно 50 — 60°, до кости. Затем распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы (более узкий у края лунки и расширяющийся к расположенному вверху основанию), ассистент захватывает и удерживает лоскут тупым крючком. Обнажают наружную поверхность лунки, с помощью небольшого желобоватого долота и деревянного молотка осторожными поко- лачиваниями трепанируют кость — резецируют наружную стенку лунки; режущую часть долота внедряют в кость под углом 45°.
После резекции наружной стенки альвеолы сломанные корни обнажаются и легко могут быть удалены прямым элеватором, костной ложкой, а иногда и просто анатомическим пинцетом. Если необходимо обнажить оба щечных корня, а тем более небный корень, то следует резецировать межкорневую перегородку.
Выдалбливание корней зубов на нижней челюсти. Вследствие анатомических особенностей альвеолярной части нижней челюсти (плотность кости, толщина компактного слоя) удаление нижних зубов чаще, чем верхних, осложняется переломом корней. При этом осколки корней не во всех случаях удается извлечь элеватором без трепанации кости.




Чаще всего приходится прибегать к выдалбливанию корней моляров, особенно зуба мудрости. Принципы операции примерно те же, что и на верхней челюсти, однако в зависимости от того, какой из моляров или премоляров выдалбливают, имеются некоторые особенности.
Трапециевидный лоскут выкраивают со стороны преддверия рта основанием книзу и после его отделения от кости откидывают вниз. Ручку долота при трепанации наружной стенки альвеолы следует держать обращенной книзу, режущий конец долота внедряется в кость также под углом 45°, при этом вершина этого угла обращена вверх. Так как стенки альвеолярного отростка нижней челюсти довольно мощны, особенно у зубов мудрости, приходится при резекции участка альвеолы применять большие усилия. Операция облегчается, если предварительно проделать шаровидным бором ряд отверстий, как бы окаймляющих подлежащий удалению участок альвеолы (рис. 122). После обнажения корней, так же как и на верхней челюсти, корни извлекают при помощи элеваторов или костных ложек.
При выдалбливании нижних премоляров при формировании трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута необходимо учитывать расположение подбородочного отверстия и операцию проводить так, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. В этих случаях целесообразно использовать треугольный слизисто-надкостничный лоскут. Он образуется проведением двух разрезов — вертикальным или косым кпереди от удаляемого корня и горизонтальным по альвеолярному гребню. После отслойки треугольного слизисто-надкостничного лоскута обеспечивается доступ к наружной стенке выдалбливаемого корня зуба без повреждения сосудисто-нервного пучка.
Выдалбливание нижних зубов мудрости отличается тем, что трапециевидный лоскут выкраивают несколько больших размеров, чем при подобном вмешательстве на корнях других зубов, и задний разрез иногда проводят вверху основания крыло-челюстной складки (в позадизубном треугольнике); соответственно и размеры резецированного участка наружной стенки альвеолы при этом увеличиваются. Операцию как на верхней, так и на нижней челюсти заканчивают укладыванием слизисто-надкостничного лоскута на место и закреплением его кетгутовыми швами.



Выдалбливание ретенированных зубов. При задержке прорезывания зубов (ретенции) нередко имеются показания для их удаления, так как обычно ретенция сопровождается рядом патологических явлений (смещение соседних зубов, внедрение инфекции и развитие остеомиелита, возникновение невралгических болей и пр.). Если непрорезавшийся зуб залегает глубоко в кости, иногда далеко от места его нормального положения (инклюзия, эктопия зуба), показаниями для его удаления являются наличие фолликулярной кисты, воспалительные процессы, невралгические боли. Как при полной эктопии зуба, так и при задержке прорезывания удаление таких зубов производят путем выдалбливания. До операции необходимо произвести рентгеновские снимки зуба в нескольких проекциях для уточнения его положения, даже в тех случаях, когда коронка зуба частично прорезалась. Нередко положение прорезавшейся части коронки совершенно не дает представления без рентгеновского снимка о глубине залегания в кости основной части зуба и о его взаимоотношениях с соседними зубами.
На верхней челюсти чаще всего ретенированными являются сверхкомплектные зубы, клыки, зубы мудрости, реже — боковые резцы и другие группы зубов (рис. 123).
При удалении ретенированных зубов, залегающих в области их нормального расположения, особенно при частичном прорезывании, разрезы производят так же, как и при удалении сломанных корней зубов верхней челюсти. Если непрорезавшийся зуб находится в верхней части альвеолярного отростка или в теле верхней челюсти, то разрез трапециевидной или дугообразной формы производят со стороны преддверия полости рта до кости, несколько ниже переходной складки, с основанием лоскута вверху.

Если коронка ретенированного зуба лежит ближе к поверхности нёба, что определяется по наличию выпячивания на твердом нёбе и по рентгенограмме, то дугообразный лоскут выкраивают на слизистой оболочке твердого нёба у основания альвеолярного отростка с включением в лоскут концевых разветвлений небной артерии (рис. 124).
После отделения (отслойки) слизисто-надкостничного лоскута распатором обнажение находящегося в глубине зуба производят путем трепанации кости с помощью узкого желобоватого долота и молотка.
Когда зуб обнажен от покрывающей его снаружи кости, приступают к извлечению (выведению) его из ложа, т. е. к непосредственной экстракции. Для этого используют обычные экстракционные инструменты (элеваторы и зубоврачебные щипцы). При поперечном положении удаляемого зуба (чаще всего клыка), особенно когда он частично расположен в теле верхней челюсти, во избежание слишком большой травмы, повреждения корней соседних зубов, а иногда и перелома альвеолярного отростка приходится прибегать к помощи бормашины. Фиссурным бором зуб перепиливают на 2—3 части и каждую часть извлекают отдельно элеваторами или прочной костной ложкой.
При поперечном положении зуба его коронка или корень нередко лежит между корнями соседних зубов. Эктопированные клыки чаще всего располагаются между корнями резцов или премоляров. В таких случаях приходится производить резекцию верхушек корней этих зубов или удалять их.
Инклюзия, или эктопия, зубов на нижней челюсти встречается не чаще, чем на верхней; типичная ретенция, за исключением зуба мудрости, здесь бывает реже. По частоте эктопии и затрудненного прорезывания на нижней челюсти зубы мудрости занимают первое место; эктопия других групп зубов встречается сравнительно редко.
Техника удаления непрорезавшихся зубов на нижней челюсти несколько отличается от удаления таких зубов на верхней челюсти. Здесь всегда удаление производят только со стороны преддверия рта. При трепанации кости нижней челюсти, значительно более компактной, чем верхняя челюсть, приходится применять большую силу и пользоваться более массивными долотами. Особенно это относится к зубам мудрости. При удалении ретенированного зуба мудрости производят разрез слизистой оболочки и надкостницы, начиная его на 2—2,5 см выше жевательной поверхности моляров по переднему краю ветви, сверху вниз. Далее разрез продолжают кпереди по внутренней поверхности гребня альвеолярного края до 2-го моляра, после чего разрез проводят поперек альвеолярного края на наружную поверхность челюсти, а затем вниз и вперед примерно на 3 см. Распатором отслаивают слизистонадкостничный лоскут, отводят его крючками кнаружи и желобоватым долотом трепанируют обнаженную наружную часть альвеолярной части и переднего края ветви нижней челюсти у ее основания. При глубоком залегании зуба необходима более обширная трепанация кости для обнажения не только коронки, но и корней, особенно при неправильном положении и глубокой эктопии (положение под углом, поперечное положение и пр.), а также при аномалиях числа и формы корней зуба мудрости. Значительно облегчает операцию использование бора для образования отверстий в челюсти вокруг зуба или для снятия наружной стенки лунки с минимальным применением долота. В этих случаях приходится разрез мягких тканей соответсгвенно увеличивать. Когда зуб мудрости освобожден от кости, приступают к удалению его обычными экстракционными инструментами, рану очищают от костных осколков, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и закрепляют кетгутовыми узловыми швами (рис. 125).
Перед наложением швов послеэкстракционную полость можно заполнить гемостатической губкой.