Дефекты ушных раковин могут быть частичными или полными. Частичные дефекты бывают в пределах хрящевой части или мочки. Дефект может возникнуть вследствие термического ожога, электротравмы, огнестрельного ранени-я, укуса, удаления опухоли и других причин. Выбор метода восстановления зависит от величины дефекта, состояния тканей ушной и сосцевидной областей, возраста больного. Электротравма и тяжелый термический ожог, как правило, ведут не только к гибели ушной раковины, но и делают невозможным использование для пластики ткани ушной и сосцевидной областей, поэтому приходится переносить сюда ткани извне, чаще всего с помощью филатовского стебля.

Рис. 283. Схемы этапов операций устранения дефектов хрящевой части раковины, а— при клиновидном дефекте, б — при прямоугольном дефекте (операция Проскурякова).


Рис. 284. Устранение частичных дефектов хрящевой части ушной раковины по Конверсу.
а — г — первый этап пластики; д — второй этап пластики.
Выбор метода для восстановления ушной раковины при частичных деформациях зависит от формы, размеров и локализации повреждения. При клиновидных дефектах хрящевой части ушной раковины края изъяна могут быть сближены после их освежения (рис. 283, а). Если дефект имеет прямоугольную или овальную форму, то приходится прибегать к более сложным видам пластики. При краевых прямоугольных дефектах Е. Лексер предлагал выкраивать на задней поверхности ушной раковины прямоугольный лоскут с питающей ножкой у края дефекта и мобилизовать его, сдваивать, образуя таким способом отсутствующий участок завитка.
С. А. Проскуряков (1947) в значительной степени дополнил и улучшил методику Лексера. Небольшим дополнительным разрезом, проводимым вниз от края дефекта (рис. 283, б), он обнажает ушной хрящ, вырезает из него узкую полоску и на питающей ножке из надхрящницы поворачивает ее вверх на 180°, замещая дефект хрящевого края завитка.
При более обширных дефектах приходится прибегать к многоэтапной операции. В настоящее время мы отдаем предпочтение двухэтапной операции, в основу которой положено предложение Д. Конверса (1958). На первом этапе производят рассечение краев дефекта и сращение их с кожным покровом ушной области (рис. 284, а, б). Одновременно с этим Д. Конверс рекомендовал изготовить из реберного хряща отсутствующий участок хрящевого остова ушной раковины и вживить его под кожей ушной области (рис. 284, а — г) с таким расчетом, чтобы его края плотно срослись с краями дефекта ушного хряща. Так же, как и при создании ушных раковин при микроотии, мы полностью отказались от применения сплошных кусков хряща и поэтому вместо монолитного хрящевого каркаса из аутогенного хряща под кожу ушной области вживляем размельченный аллогенный хрящ (Н. И. Ярчук).

Рис, 285. Больной с частичным дефектом ушной раковины после укуса. а — до операции; б — I этап пластики (формирование «острого стебля» и замещение им дефекта ушной раковины); в — после II этапа пластики (отсечения избытка стебля и формирования ушной раковины).


Второй этап пластики делают через 2—4 мес (рис. 284, д). По краю вживленного хрящевого остова рассекают кожный покров ушной области и отделяют ушную раковину вместе с вновь формируемым участком. Образуются две равные поверхности на задней поверхности формируемой ушной раковины и на донорском участке заушной области. Они могут быть закрыты свободными кожными трансплантатами, или донорский участок может быть частично закрыт путем перемещения местных тканей. Для успеха операции необходимо, чтобы в момент отделения формируемого участка от ушной области не был обнажен хрящ.
Если ткани ушной области по тем или иным причинам непригодны для отопластики, то приходится применять филатовский стебель (рис. 285).
Восстановление полностью отсутствующей ушной раковины представляет очень трудную задачу из-за сложности ее формы, рельефа, отсутствия подходящих пластических материалов (кожи и хряща). При планировании оперативного вмешательства необходимо прежде всего решить следующие два вопроса: 1) какой взять материал для создания каркаса ушной раковины и 2) откуда и каким методом будет перемещен сюда кожный покров, который должен покрывать каркас. Выбор положения ушной раковины обычно не представляет значительных затруднений.
Наиболее распространенным материалом для каркаса формируемой ушной раковины является собственный реберный хрящ больного или аллогенный замороженный или лиофилизированный хрящ. Такой, хрящ хорошо приживает и мало чем отличается по своим пластическим свойствам от аутогенного. Практически никогда не наблюдается реакции тканевой несовместимости, но, введенный в размельченном виде, он подвержен рассасыванию в большей степени, чем при введении крупными кусочками. То большое преимущество, что больной избавляется при аллопластике от дополнительной травмы, обычно заставляет отдать предпочтение консервированным хрящевым трансплантатам.
Хрящ может быть применен или в виде тонких пластинок, которым придана соответствующая форма, или в размельченном виде. Хрящевой остов может быть образован и введен после завершения формирования кожной дупликатуры на месте будущей ушной раковины, или же восстановление уха начинается с создания хрящевого каркаса, что сейчас признается наиболее целесообразным.
Хорошего косметического эффекта можно достичь при формировании каркаса из пластмассы (Е. В. Груздкова), из полиэтилена или нейлоновой

Рис. 286. Схема использования тканей околоушной области для формирования ушной раковины, а, б — замещение части волосистого покрова кожным трансплантатом; в, г — смещение волосистого покрова для закрытия раны в заушной области.


Рис. 287. Схема операции на ушной раковине no H. И. Ярчук.
а — I этап; б — II этап; в — III этап; г — IV этап.
сетки [Рубин и Вальден, L956] и других материалов. Однако большое количество отторжений имплантатов через различные сроки после операции сводит на нет преимущества инородных материалов и заставляет отказываться от них. Неудачи применения пластмасс и металлов при восстановлении ушной раковины могут быть объяснены особенностями ее положения и строения (тонкость кожного покрова, подверженность травме головным убором и др.).
Кожный покров ушной раковины может быть создан, как это уже указывалось, за счет покрова ушной и сосцевидной областей и свободной пересадки кожи. Если волосистый покров опускается низко, оставляя лишь небольшую полоску кожи, лишенной волос, то можно воспользоваться способом Конверса (рис. 286). Еще до введения хрящевого каркаса волосистый участок кожного покрова, который в дальнейшем пойдет на формирование ушной раковины, замещают свободным кожным трансплантатом.
/



Таким образом, в конечном итоге верхний край завитка будет образован из свободных кожных трансплантатов и вживленного в подкожной клетчатке между ними размельченного аллогенного хряща. Последнее время мы не делаем свободной пересадки кожи вместо волосистого участка кожного покрова, а на первом этапе рассекаем кожный покров по намеченной линии в пределах ее волосистого участка и иссекаем волосяные луковицы. Это позволяет получить хороший покров наружной поверхности, не прибегая к свободной пересадке кожи.
Если кожный покров ушной области не может быть использован для пластики (после ожогов IV степени, злектротравмы), то приходится применять пластику филатовским стеблем. Стебель формируют на внутренней поверхности плеча или на шее, так как здесь кожный покров по своим свойствам больше всего соответствует покровным тканям ушной раковины.
Способов формирования ушных раковин предложено очень много, но ни один из них нельзя считать совершенным. Очевидно, наиболее целесообразны методика, предложенная в Ленинградском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена [Ярчук Н. И., 1958], и способы, разработанные в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова [Мухин М. В., 1954; Александров Н. М, 1963].
Способ восстановления ушных раковин по Н. И. Ярчук наиболее целесообразен при двустороннем дефекте ушных раковин в тех случаях, когда местные ткани могут быть использованы для отопластики. Формирование ушной раковины производится в три этапа.
I этап — создание каркаса будущей ушной раковины из размельченного хряща (рис. 287, а). Револьверным шприцем под кожу ушной и сосцевидной областей по заранее намеченным контурам ушной раковины вводят размельченный аллогенный хрящ. Количество вводимой хрящевой массы каждый раз определяется индивидуально. Не следует вводить хрящ глубоко, чтобы во время следующего этапа вживленные дольки хряща не попадали на раневую поверхность.
// этап— формирование ушной раковины (рис. 287, б). Его можно производить через 3—4 мес после I этапа. Это время необходимо для того, чтобы хрящевые комочки покрылись соединительно-тканной капсулой, которая превращает хрящевую массу в сплошной плотный массив. Рассекают кожный покров и подкожную клетчатку, немного не достигая кости, по наружному контуру вживленного хряща. Затем отслаивают лоскут, содержащий кожу, подкожную клетчатку и вживленный в нее хрящ. Образуется большая раневая поверхность на голове и отслоенном лоскуте, которую закрывают расщепленным кожным трансплантатом, взятым с внутренней поверхности плеча. Автор рекомендует в качестве донорского участка именно это место и, кроме того, рекомендует брать 2 трансплантата, которые следует сшивать между собой по линии заушного желобка. Опыт показывает, что в качестве донорского участка может быть использован любой участок тела, лишенный волосяного покрова. Кроме того, нет никакого смысла брать 2 трансплантата. Вся раневая поверхность гложет быть закрыта одним трансплантатом, который вжимается в заушный желобок толстой полиамидной нитью, фиксируемой в верхнем и нижнем отделах желобка на марлевых валиках.
Наружная поверхность сформированной таким образом ушной раковины не имеет четкого свойственного ей рельефа, который нужно создавать на III этапе пластики.
/// этап — создание рельефа на наружной поверхности формируемой ушной раковины (рис. 287, в). По мнению автора, этот этап может быть начат через 6—8 мес после II. Наш опыт показывает, что вполне достаточен перерыв между операциями в 3—4 мес.
Вдоль хода формируемого завитка проводят разрез, иссекают полоску рубцовой ткани и вживленного в нее хряща. Края кожной раны подшивают кетгутом матрацными швами в глубине раны, имеющей серповидную форму, а оставшуюся раневую поверхность закрывают кожным трансплантатом. Аналогичную операцию производят и для создания углубления вокруг слухового прохода — собственно раковины.
Нередко приходится затем производить IV этап — увеличивать отстояние ушной раковины путем смещения ранее приживленного на донорском участке ушной области кожного трансплантата до заушного желобка. Образовавшуюся раневую поверхность приходится вновь закрывать кожным трансплантатом (рис. 287, г).
По нашим наблюдениям, при формировании обеих ушных раковин удается получить достаточно симметричное их отстояние, но при односторонних дефектах описанная методика не всегда обеспечивает симметричность ушных раковин, что в значительной степени снижает косметический эффект пластики.
Формирование ушных раковин по способу, разработанному в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова [Александров Н. М., 1963], основано на использовании местных тканей и фила- товского стебля.
/ этап — формирование каркаса ушной раковины и заготовка филатов- ского стебля (рис. 288, а, б).
Прежде всего необходимо снять гипсовый слепок со здоровой ушной раковины и по нему изготовить модель из мягкой пластмассы. На месте слухового прохода в модели следует сделать отверстие. Во время операции наружную поверхность этой модели нужно смазать метиленовым синим. С помощью какого-нибудь круглого стержня, вводимого в отверстие модели и в слуховой проход, следует ориентировать модель на месте формируемой раковины и, прижав ее к коже, получить отпечаток контуров будущей раковины. По этим линиям под кожу револьверным шприцем (по методике Н. И. Ярчук) нужно ввести размельченный аллогенный лиофилизированный хрящ. Затем на внутренней поверхности плеча, соответствующего стороне поражения, необходимо сформировать филатрвский стебель из кожно-жиро-

Рис. 289. Субтотальный дефект обеих ушных раковин,
а — дефект левой ушной раковины; б — дефект правой ушной раковины, в, г — ушные раковины восстановлены; д — применение филатовского стебля позволяет получить симметричное отстояние ушных
раковин.


вой ленты размером 7Х 14 см и даже 8Х 16 см. Если при этом окажется, что края раны на плече под стеблем сблизить не удается, то остающийся дефект можно закрыть кожным трансплантатом.
// этап — перемещение ножки стебля в околоушную область — показан через 2—4 мес после I этапа (рис. 288, в). Нижнюю ножку стебля следует отсечь от плеча. На 1 —1,5 см ниже будущей мочки ушной раковины с помощью полулунного разреза нужно образовать широкое воспринимающее ложе и к нему фиксировать отсеченную от плеча ножку стебля. Стебель нужно вживить так, чтобы линия шва на нем находилась вверху и слегка кпереди.
/// этап — формирование верхних двух третей ушной раковины — можно производить через 4 нед после II этапа (рис. 288, г, д). Необходимо, чтобы в стебле было хорошее кровоснабжение через ножку, фиксированную в околоушной области, что достигается тренировкой его.
Верхнюю ножку стебля следует отсечь от плеча и рану на плече зашить наглухо. Разрез в ушной области необходимо провести по наружному краю вживленного сюда ушного каркаса до надкостницы. Как и в методике Н. И. Ярчук, нужно отслоить лоскут, имеющий форму ушной раковины, вместе с вживленным в его подкожную клетчатку хрящом. Рану, образовавшуюся на внутренней поверхности формируемой ушной раковины и на донорском участке ушной области, следует закрыть кожной лентой из рассе-

Рис. 290. Схема формирования ушной раковины из филатовского стебля по М. В. Мухину.
а — в — этапы пластики.


ченного вдоль по рубцу и обезжиренного по Ф. М. Хитрову стебля. Одна треть стебля на этом этапе не рассекается и служит питающей ножкой для обезжиренной и распластанной части. Края кожной ленты на всем протяжении необходимо сшить с краями эпителизируемой раневой поверхности. В заушный желобок нужно уложить марлю так, чтобы она вдавила середину ленты к основанию ушной раковины и надежно фиксировала ее на ране. Над марлей завязывают концы нитей, которыми были наложены швы по краю завитка и краю раны в ушной области. Таким приемом ушная раковина слегка растягивается на вложенной в заушную область марле. Это не только способствует лучшему приживлению, но и обеспечивает в дальнейшем стойкое и правильное отстояние ушной раковины.
IV этап — формирование нижней трети ушной раковины — показан через 2—3 нед после III этапа или в более поздние сроки. При этом нужно отсечь ножку стебля, вживленную в околоушную область, от ее временного ложа, остатки стебля распластать и полностью обезжирить. Разрез в околоушной области является продолжением разреза, начатого на III этапе,— он воспроизводит форму нижней трети ушной раковины. Очерченный разрезом лоскут необходимо мобилизовать и образовавшуюся раневую поверхность закрыть кожной лентой из распластанного стебля; одновременно следует сформировать мочку уха.
Нередко возникает необходимость в исправлении рельефа наружной поверхности ушной раковины, что можно произвести через 2—3 мес или позднее. Однако больные бывают настолько удовлетворены достигнутыми результатами, что отказываются от корригирующих операций, считая, что желаемое достигнуто.
Наибольшая выгода применения филатовского стебля при формировании ушной раковины заключается в том, что его ткани почти не сокращаются, стойко сохраняют приданную им форму, а кожная складка в заушном желобке надежно обеспечивает отстояние ушной раковины, симметричное здоровой. Симметричность отстояния ушных раковин, как правило, играет решающую роль в получении хорошего косметического результата. Если мелкие извилины наружной поверхности ушной раковины заметны только вблизи, то несимметричное их отстояние резко нарушает привычные контуры головы.
Применение филатовского стебля при формировании ушной раковины ведет к большой затрате времени, поэтому его применение при дефектах обеих ушных раковин вряд ли целесообразны, но при односторонних дефектах этот метод мы предпочитаем другим. Однако если местные ткани рубцово изменены, то филатовский стебель может быть применен и для двусторонней отопластики (рис. 289).
При электротравме, а также после глубоких ожогов тканей ушной области вообще не представляется возможным включение в формируемую ушную раковину местных тканей, тогда приходится производить пластику исключительно из тканей филатовского стебля. В этих случаях мы рекомендуем прибегать к методу, разработанному М. В. Мухиным (1954).
Способ Мухина основан на формировании ушной раковины полностью из тканей большого филатовского стебля, заготовленного на животе. Стебель формируется из кожно-жировой ленты размером не меньше чем 8X16 см. На II этапе нижнюю ножку стебля переносят на руку. На Ш этапе отсекают верхнюю ножку стебля и свободный конец его приживляют в ушную область на месте, где должно располагаться основание ножки завитка (над слуховым проходом). Следующим этапом стебель отсекают от руки, рассекают вдоль и вживляют в ушной области по ходу ушной раковины (рис. 290, а, б). На последующих этапах формируют линию завитка и противозавитка. Сформированную таким способом раковину для ее мобилизации отделяют затем по заушному желобку от ушной области, а образующуюся раневую поверхность закрывают кожным трансплантатом. При формировании завитка важно хорошо обезжирить стебель, а края разреза прижать матрацными швами к кожному покрову задней поверхности (рис. 290, в).
В заключение этого раздела следует отметить, что при восстановительных операциях на ушной раковине очень редко удается построить план строго по одному какому-нибудь определенному способу: дефекты и деформации столь разнообразны, а условия для пластики так не похожи друг на друга, что буквально в каждом случае приходится прибегать к различным модификациям. Описанные методы лишь помогают хирургу в каждом отдельном случае выработать свой план операции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Александров Н. М. Травматические дефекты ушных раковин и способы их устранения.— Acta Chir. Rlast., 1964, v. 6, п 4, p. 280-291.
Андреева Д. Н. Хирургическое лечение аномалий ушных раковин.— Л.,              1971.
Еланцев Б. В. Оперативная оториноларингология.— Алма-Ата, 1959.
Кручинский Г. В. Пластика ушной раковины. М., «Медицина», 1975.
Проскуряков С. А. Восстановительные операции носа, горла и уха.— Новосибирск, 1947. Ярчук Н. И. Восстановление ушных раковин при значительных изъянах после механической травмы.—Acta Chir. Plast., 1965, v. 7, n 4, p. 261—268.