2.1. Угасание и габитуация при повышенной обусловливаемости
Повышенная обусловливаемость приписывается в основном пациентам с тревожными и навязчивыми расстройствами. Для них характерно прежде всего то, что у них быстро закрепляются дисфункциональные тревожные реакции и эти реакции не угасают естественным путем. При повышенной обусловливаемости используются различные мероприятия: а) непосредственное снижение дисфункциональных тревожных реакций за счет подключения процессов угасания и габитуации; б) общая стабилизация пациента, для чего наряду с другими методами используется и тренинг компетентности; в) организация окружающей среды таким образом, чтобы уменьшилась вероятность возникновения конфликтных ситуаций. Эти меры сильно различаются по степени их воздействия на симптоматику; чаще всего разработчики стратегии интервенции комбинируют их друг с другом. При этом большинство из современных программ интервенции направлены на пациентов с тревожными и навязчивыми расстройствами, причем они пытаются прежде всего непосредственно добиться изменения процессов угасания или габитуации.
2.1.1. Процессы угасания и габитуации
Непосредственная минимизация фобического избегающего поведения достигается за счет форсированного угасания,которое препятствует исполнению избегающего поведения (например, бегству). При этом клиента приучают к тому, что ожидаемые негативные последствия (необусловленные аверсивные раздражители) не возникают, и тем самым он свыкается с мыслью, что тревожную ситуацию вполне можно преодолеть. Такого типа угасания добиваются с помощью методов конфронтации с раздражителем.При этом пациентов с тревожными расстройствами конфронтируют с аверсивными раздражителями (например, высотой, открытыми местами, животными), но так, чтобы необусловленный раздражитель (например, переживание испуга) не был представлен. Эта конфронтация может также протекать как тренинг габитуации.При этом клиента реально (in vivo) и постепенно конфронтируют с тревожными ситуациями (например, человек с агорафобией постепенно приближается к оживленной пешеходной зоне и остается там некоторое время). При этом ситуации, сопряженные с очень сильным страхом, разбиваются на несколько этапов таким образом, чтобы в результате преодоления каждого этапа у клиента в конце концов произошло преодоление всей пугающей его ситуации в целом. Клиент поэтапно приближается (зачастую вместе с психотерапевтом) к тревожащей ситуации, причем приближение следует вплоть до преодоления страха перед ситуацией (например, прогулка в пешеходной зоне). При этом этапы преодоления тревоги организуются таким образом, чтобы они не вызывали у клиента очень сильного страха, в некоторых случаях рекомендуется воспользоваться помощью психотерапевта, это облегчает приближение к пугающей ситуации. Эффективность поэтапной конфронтации invivoс раздражителем очень хорошо проанализирована в современных обзорных работах, которые подтвердили удовлетворительную стабильность этого метода лечения (см. Margraf, 1990). Этот конфронтационный метод пригоден также и для лечения навязчивых представлений и действий.
2.1.2. Систематическая десенсибилизация
Вторым признанным методом терапии тревожных расстройств является систематическая десенсибилизация.Ее эффективность объясняется реципрокным торможением тревожных реакций, угасанием, габитуацией или когнитивным переструктурированием. Концепции, исходящие из эффекта габитуации, постулируют, что систематическая десенсибилизация настолько снижает специфический уровень активации за счет релаксации и повторяющегося предъявления тревожных раздражителей у клиента, что может возникнуть габитуация, а вместе с ней и редукция страха. В случае хронической общей сверхактивации, которую считают, например, причиной возникновения тяжелых тревожных расстройств, таких как агорафобия и социальная фобия, рекомендуются мероприятия, снижающие общую хроническую сверхактивацию с помощью медикаментов или фармакологических препаратов (Lader amp; Wing, 1968). Так, за счет применения анксиолитических или седативных препаратов (например, бензодиазепина) можно «нормализовать» замедленную габитуацию и вследствие этого содействовать угашению релевантного для страха обусловливания. Однако из психологических соображений этому применению медикаментозных средств предпочитают попытку противостоять хронической сверхактивации с помощью стабилизации индивида (например, тренинга компетентности, совладания со стрессом), а также за счет улучшения условий жизни (например, уменьшения вероятности возникновения конфликтов). Такое вмешательство все же должно сопровождаться приемом необходимых лекарств. Вольпе (Wolpe, 1989) требовал, чтобы интервенция не сводилась только к «стандартной терапии», а прежде всего предполагала тщательный анализ проблемы, чтобы понять специфические условия обусловливания, а также обусловливание, специфичное для раздражителя.
2.1.3. Стабилизация индивида
Методы вмешательства, обеспечивающие повышение самостоятельности индивида и его умение преодолевать свои проблемы, косвенно содействуют снижению повышенной обусловливаемости. Обе меры должны давать возможность индивиду лучше решать свои проблемы, ощущать свою высокую самоценность и осуществлять полноценный контроль за окружающей действительностью. Эти моменты противодействуют формированию тревожно-избегающих ожиданий и часто с ними связанной повышенной обусловливаемости. Во время этого метода интервенции клиентам предлагают научиться дифференциации с помощью тренинга совладания с тревогой, болью и стрессом. Они учатся а) дифференцировать ключевые стимулы (например, использовать предварительные стимулы, чтобы начать адекватные мероприятия по совладанию), при этом определенные сигналы должны быть предварительными стимулами для возникающего проблемного поведения (например, физиологические признаки страха, предварительные раздражители социальных конфликтов) и заучивать тип поведения, который препятствует эскалации проблемы; б) дифференциации реакций, чтобы можно было легче совладать с отныне адекватно оцениваемым тревожным событием (например, стремление к превентивному решению проблемы, тренировка релаксации и отвлечения внимания). Благодаря этому уменьшается формирование тревожных, напряженных ожиданий. Косвенно с повышенной обусловливаемостью борются с помощью снижения активации.
2.1.4. Формирование внешней среды
Повышенная обусловливаемость подвержена влиянию и со стороны конфликтных, насыщенных эмоциями ситуаций. Следовательно, вмешательство, ориентированное на внешнюю среду, состоит в том, чтобы редуцировать стрессогенный характер таких ситуаций. Это может стать возможным благодаря следующим мероприятиям: повышение контроля за окружающей средой (например, снижение уровня требований), редукция конфликтных моментов (например, четкое управление, ясное определение ролей на работе и в семье) и совершенствование навыков и умений совладания с проблемными ситуациями (например, навыки коммуникации и решения проблем).
2.2. Методы интервенции при пониженной обусловливаемости
То наблюдение, что лица с низкой обусловливаемостью легче учатся при активизирующих условиях, привело к возникновению многочисленных методов лечения, которые, прежде всего за счет фармакотерапии, повышают уровень кортикальной или вегетативной активизации. Это целесообразно, например, в случаях с детьми, страдающими недостатком внимания и гиперактивностью,которые лечатся (и, как правило, весьма успешно) психостимуляторами. При этом среди прочего дается метилфенидат, амфетамины, декстроамфетамины и дофамин. Современный метаанализ (Saile, 1996) показал, что назначение лекарств по эффективности превосходит неспецифичные психологические лечебные мероприятия (комплекс лечебных мер на основе когнитивно-поведенческой терапии) — их соответствующие коэффициенты эффективности: 0,24 и 0,19, однако специфические интервенционные мероприятия (оперантные техники) зарекомендовали себя как более эффективные — соответствующие коэффициенты: 0,59 против 0,29. Однако необходимо учесть, что позитивный эффект психологического вмешательства со временем снижается; далее в отдельных критериях эффективности обнаруживается различная действенность медикаментозного лечения и психологического вмешательства: прием лекарств улучшает прежде всего оценку самоконтроля и поведения родителями и учителями (но не наблюдаемого поведения), в то время как психологическое вмешательство улучшает прежде всего способности детей. Комбинированное лечение, как ни странно, не эффективнее раздельного, что в данном случае объясняется тем, что терапевтический эффект на основе конкретных условий проведения и недостаточной координации лечения скорее ликвидируется, чем добавляется. Здесь, наверное, необходима дальнейшая оптимизация метода.
Эффективность когнитивно-поведенческого тренинга можно связать с теорией торможения.Она утверждает, что лица с низкой кортикальной возбудимостью из-за неспособности подавить непоощряемое или наказуемое поведение ведут себя не сообразно подкреплению. Поэтому обучение навыкам саморегуляции, а также инструктирование по вербальной регуляции поведения может быть интерпретировано как совершенствование системы торможения.
2.3. Формирование эффективного подкрепления
В терапии депрессивных расстройств используются конкретные методики, которые направлены на формирование позитивной активности (см. Hautzinger, Stark amp; Treiber, 1992). При этом исходят из тех наблюдений, что пациент, страдающий депрессией, вследствие критических жизненных событий пережил значительное снижение позитивного подкрепления, что привело к заметному ограничению активности (например, уход, неуверенная манера держать себя) и явному уменьшению шансов получить позитивное подкрепление. Очень низкий уровень активности ухудшает настроение и угнетает человека; тот, кто пребывает в подавленном настроении, склонен к тому, чтобы не быть активным, а значит, у него уменьшается вероятность пережить в своей жизни какое-либо позитивное событие. Поэтому повышение позитивной активности имеет большое значение, так как пациент благодаря ему может получить положительное подкрепление и разорвать порочный круг. Позитивная активность заключается, например, в запланированной активности (например, принятие пищи, встречи с друзьями). В терапии важно выдержать уравновешенное соотношение между нейтральной и в зависимости от обстоятельств неприятной деятельностью («должного»), с одной стороны, и позитивно-приятной деятельностью — с другой. Кроме того, пациент должен отказаться от вызывающего депрессию типа поведения (например, грубости, ухода в себя, автоматизированных негативных интерпретаций, иррациональных убеждений). В ходе терапии ориентируются прежде всего на позитивную активность и стараются ее как можно точнее спланировать (например, в виде ежедневных и еженедельных планов), а также затем и поэтапно ее исполнить со все возрастающей степенью сложности. Опыт, который при этом приобретает пациент, обсуждается согласно принципам поведенческой терапии и анализируется с учетом когнитивной теории депрессии. При этом важно определить тип поведения, провоцирующий депрессию, и постепенно научиться лучше его контролировать. Формирование активности можно поддержать с помощью тренинга социальных навыков (например, умения выражать свои желания, воспринимать критику, устанавливать контакты).