Для изучения вопроса о социальных влияниях на здоровье и болезнь теоретические и методические познания социологии можно расположить в четырех плоскостях.
Первая плоскость — общественная подсистема здравоохранения. Основной вопрос здесь — насколько риск для здоровья определяется разными шансами в отношении доступа и участия в системе охраны здоровья. Предметом международных медико-социологических исследований последних десятилетий был анализ социально дифференцированной заболеваемости и смертности, размер и показатели которых зависят от разной обращаемости в медицинские учреждения и разного участия в системе медицинского обеспечения (см. раздел 2.1).
Вторая плоскость анализа — это материальные жизненные условия как патогенный потенциал. Бедность, относительное отсутствие привилегий, неблагоприятные условия жилья и работы, связанные, в частности, с принадлежностью к низшему социальному слою, способствуют острым и хроническим, соматическим и психическим расстройствам и заболеваниям. Материальные лишения особенно сильно воздействуют в раннем детстве, проявляясь в недостаточном питании, отсутствии гигиены, в недостатке эмоционального общения и травматическом опыте. Эти неблагоприятные условия продолжают существовать в подростковом и в зрелом возрасте и выражаются в структуре неравных шансов в отношении участия в трудовой жизни, в неравных шансах в борьбе за обеспеченность и различные блага в повседневной жизни (см. раздел 2.2).
Для более точного понимания воздействия, которое материальные лишения оказывают на здоровье и благополучие, необходимо включить в анализ еще два аспекта: (1) способы поведения индивида, которые способствуют или, наоборот, вредят его здоровью. Они являются частью социокультурного понятия более высокого уровня — образа жизни (см. раздел 2.3), и (2) негативные эмоции и создаваемые ими хронические дистрессовые состояния, которых можно ожидать вследствие пережитых обид и отсутствия социальных привилегий (см. раздел 2.4).
Итак, попробуем обогатить наше клинико-психологическое мышление социологическими аспектами.
2.1. «Здоровое поведение» и «больное поведение»
Проводя медико-социологический анализ этиологии расстройств, нельзя ограничиваться информацией, полученной от врачей, потому что такие данные учитывают только людей, обратившихся за помощью к врачу. «Истинную» же частоту расстройств вскрывают репрезентативные для всего населения эпидемиологические исследования. Во всех известных на сегодняшний день работах, посвященных картине болезни с психосоциальными или поведенческими компонентами возникновения, истинная частота заболеваний отчетливо выше, чем частота заболеваний среди всех обратившихся к врачу пациентов. Это означает, что в медицине существует «темное поле» не диагностированных и/или не леченных расстройств, и прояснить его — важная задача медико-социологического эпидемиологического исследования. В этой связи нельзя не вспомнить о понятиях «здоровое поведение» и «больное поведение» (или равнозначном понятии «поиск помощи»), обобщающих те установки, восприятие, информацию и решения, которые имеют своей целью сохранение здоровья, а также способствуют своевременному распознаванию и соответствующему лечению проявлений болезни (Becker amp; Maiman, 1983; Mechanic, 1983; Siegrist, 1995). Так, «больное поведение»— это процесс, в котором эвристически можно выделить четыре ступени:
1) восприятие, оценка симптомов и мобилизация интрапсихических защитных механизмов;
2) самолечение медикаментами и сообщение значимым другим;
3) обращение к непрофессионалам;
4) обращение в систему профессионального обслуживания (врач—амбулатория—больница).
В общем и целом можно сказать: чем болезненнее, чем очевиднее, чем показательнее какой-то симптом, чем больше угроза серьезного заболевания, чем сильнее мешает этот симптом повседневным действиям, — тем выше вероятность обращения к профессиональной помощи. Однако восприятие и интерпретация симптома существенно зависит от тех знаний, которыми располагает человек (например, преобладание так называемой непрофессиональной этиологии), а также от отношения к собственному телу и от нормативных ориентаций соответствующего социокультурного слоя.
Неадекватное «'больное поведение» само по себе может быть выражением какого-то психического расстройства. Так, например, при шизофрении симптомы воспринимаются в большей мере значимыми другими, а не самим пациентом. В этом случае и поиск помощи инициирован другими. Однако к промедлению поиска помощи могут привести и менее драматичные или не столь далекие от реальности формы собственной оценки и самовосприятия. Например, в результате проведенного медико-социологического и медико-психологического исследования «больного поведения» у пациентов с инфарктом миокарда оказалось, что эти пациенты часто игнорировали первые признаки болезни, потому что эти приметы означали возможную слабость, физическую дряхлость и зависимость, что никак не вязалось с мотивационно значимым образом Я — образом силы и неограниченной работоспособности (Croog amp; Levine, 1977). Другой пример неадекватного «больного поведения», указывающий на наличие психической проблемы, — это нередкая иллюзия самоконтроля у больных с патологическими влечениями; или, если говорить о «здоровом поведении», — безмерный страх перед раком, из-за чего человек не обращается к врачу для обследования и своевременного распознавания болезни.
На второй решающей ступени поисков помощи — сообщение значимым другим — поведение тоже может подвергнуться влиянию отягощенной психосоциальной констелляции, обладающей патогенной значимостью. В этой связи нельзя не упомянуть детей, которые вовлечены в ригидную систему семейного контроля: динамические процессы в семье могут заблокировать поиск помощи и привести к новой оценке симптома (скажем, умалению или даже отрицанию его), как это было вскрыто в исследовании семей психически больных или среди групп населения с экстремальным религиозным мировоззрением (Cockerham, 1992; Hildenbrand, 1983).
Даже в обществах с развитой системой медицинского обслуживания населения можно констатировать специфические для социальных слоев формы «больного поведения», и объясняются они в большей мере социокультурными и психическими процессами, чем финансовыми затруднениями. С точки зрения социологии «больное поведение» является частью повседневного действия, управляемого субкультурными нормами, и в условиях социального обмена подкрепляется и контролируется значимыми группами близких лиц, а именно семьей, родственниками и соседями. Лица, ущемленные в социоэкономическом и социокультурном отношении, ориентируются на социальные нормы, нередко недостаточные для сознательного здорового поведения. В процессе социализации такие люди, например, усваивают, что не стоит придавать большого значения делам далекого будущего, что предпочтительнее решать актуальные насущные проблемы. В результате способность найти мотивацию для какой-то отсрочки в удовлетворении непосредственных потребностей, для преследования долговременных целей (сюда относится и превентивная ориентация в форме здорового образа жизни) почти не реализуется. Мало проявляемое внимание к симптомам коррелирует не только с недостаточной ориентацией на будущее, но и с преобладанием инструментального отношения к собственному телу. В низших социальных слоях тело часто рассматривается как машина, которая по мере употребления подвержена износу, и повлиять на этот износ все равно невозможно; в более же высоких социальных слоях тело, будучи носителем личной идентичности, обладает также и символической ценностью, а поэтому является предметом более настойчивого внимания — его берегут и за ним ухаживают (Buchmann, 1985; Cockerham, 1992; Siegrist, 1995).
Итак, важный вклад медико-социологического исследования в клиническую психологию заключается в том, чтобы доказать значение социокультурных и психосоциальных показателей «темного поля» в медицине — неадекватного или замедленного поиска помощи. Существуют присущие системе несоответствия между спросом и предложением; их идентификация и возможное влияние на них должно стать первоочередной целью политики в области здравоохранения.
Насколько многогранны отношения между предложением, потребностью и обращаемостью, видно из рис. 16.1 (по Hulka amp; Wheat, 1985), на котором изображены шесть идеальных типов осуществления спроса на медицинские услуги с их последствиями в отношении риска для здоровья или состояния здоровья.
  {foto}     Рис. 16.1.Связь между потребностью, обращаемостью и эффектом медицинского обеспечения (идеальные типы; пояснения см. в тексте) (по Hulka amp; Wheat, 1985)
    
1) Адекватная обращаемость (то есть в соответствии с потребностью).
2) Неэффективная обращаемость (например, прерывание лечения, несмотря на потребность).
3) Недостаточная доступность системы здравоохранения, несмотря на потребность.
4) Отсутствие обращаемости, несмотря на фактические потребности.
5) Обращаемость без потребности (ипохондрическое поведение).
6) Абстиненция, так как нет никаких потребностей.
Таким образом, если ориентироваться на конечный результат, то оптимизировать предложение и спрос на медицинские услуги — значит расширить категории (1) и (6) за счет сужения категорий (2)—(5). Многочисленные исследования, имеющие целью определить, что именно влияет на обращаемость к врачу, показывают, что наиболее важную роль играет субъективное состояние здоровья: чем сильнее воспринимается «тяжесть страдания», тем выше вероятность обращения к врачу. Второй фактор влияния связан со страхованием: чем выше доля застрахованных на случай болезни, тем выше обращаемость к врачу. И наконец, чем выше причастность самого застрахованного к возникновению заболевания, тем меньше обращаемость.
Однако еще более значимо, чем статус застрахованного и степень причастности, на эффективности системы медицинского обслуживания, вероятно, сказывается социальная дифференциация в отношении качества оказываемых услуг.Ни одна из известных ныне систем здравоохранения до сих пор не опровергла гипотезы о том, что качество услуг повышается вместе с социальным статусом. В Великобритании, например, доступ к специалистам, которые имеют право приватно лечить (амбулаторно и стационарно), сильно ограничен социоэкономическим фильтром (Townsend, 1988). В США наблюдается обратное статистическое соотношение между уровнем дохода и частотой обращаемости в общественные учреждения скорой медицинской помощи и амбулатории, и наоборот, положительное соотношение между уровнем дохода и частотой консультаций у частнопрактикующих врачей-специалистов (Cockerham, 1992).
Поэтому в высокоразвитых современных обществах социальное неравенство в отношении обращаемости к врачу заключается прежде всего в неравенстве качества предлагаемых врачебных услуг, неравенстве шансов в отношении постоянного наблюдения личным врачом и шансов вовремя осуществить профилактику. Во всех трех аспектах те, кто имеют лучшую страховку и хорошо обеспечены, оказываются в выгодном положении по сравнению с остальными.
Несмотря на эти бесспорные факты, не стоит переоценивать роль системы медицинского обслуживания в социальном распределении болезней (ср. McKeown, 1982). Дело в том, что с помощью медицинских интервенций можно существенно повлиять лишь на 25-30% смертельных болезней, а значит, при анализе заболеваемости должны учитываться и другие аспекты.
2.2. Социальное положение и здоровье
Если материальные жизненные условия, заданные определенным социальным положением, напрямую влияют на здоровье, то крайне важно понять, каким образом можно определить социальное положение индивида и как объяснить релевантные для болезни, способствующие ей процессы. Подходом для любого анализа такого рода является понятие социального неравенства.Определение и объяснение социального неравенства и его воздействия на перемены в общественной жизни — один из главных вопросов социологии, представляющих познавательный интерес. В противоположность понятию индивидуального неравенства, понятие социального неравенства ориентируется на те жизненные условия и те жизненные шансы людей, которые, будучи ограниченными благами в обществе, распределены неодинаково. Это означает, что вожделенные, желанные блага, которые подлежат общественному распределению и которые преобладающее большинство членов общества почитает и соответственно оценивает — собственность, доходы, образование, потребительские товары, авторитет, власть, — неравно распределены по различным социальным позициям. Таким образом, социальное неравенство — это признак социальной структуры, то есть относительно устойчивой, определяющей индивидуальную жизнь и в то же время продолжительной расстановки жизненных условий, в результате чего люди оказываются в лучшем или худшем положении.
Говоря «социальная позиция» и «лучшее или худшее положение», мы выдвигаем два существенных признака социологического анализа неравенства: (1) признак категоризации или типизации людей путем соотнесения их с определенным местом в социальной структуре; (2) признак общественной оценки неравного жизненного положения, то есть вертикальная дифференциация общественной структуры. Оба этих основополагающих принципа строения общества социология связывает воедино в термине «социальный статус». Как известно, в доиндустриальных обществах социальный статус — для преобладающего большинства членов социума наследовался, то есть передавался из поколения в поколение через родительскую семью; в современных же обществах — по крайней мере по представлению общества о самом себе как о демократическом обществе равных возможностей — он может приобретаться.
Исследуя современное социологическое неравенство, при очень глобальном обобщении мы можем сказать, что в прогрессивных обществах решающее значение в определении социального статуса индивида имеют такие признаки, как образование, профессия и доход.Выдвигая эти три признака (так называемую меритократическую триаду, или «власть наиболее одаренных»), мы тем самым принимаем в расчет существенные процессы развития общества — от раннеиндустриальных к современным индустриальным и потребительским обществам, в том числе преодоление традиционной классовой структуры раннеиндустриального капиталистического общества; главную ценность образования как определителя профессионального статуса; мастерство, дифференцирующее доход и определяющее общий жизненный стиль, а также то огромное влияние, которое прямо или косвенно оказывает трудовая деятельность на качество условий жизни как работающего населения, так и зависимых от него социальных групп (детей, домохозяек).
В последние десятилетия эти направления социологии привели к тому, что социальное неравенство интерпретируется с точки зрения социальной структуры как расположенная по вертикали последовательность статусных положений, благодаря чему любого члена общества с помощью трех названных критериев можно отнести к какой-то группе населения, считающейся относительно гомогенной. Такие группы населения называются социальными слоями.Итак, социальные слои — это группы лиц, которые находятся в относительно равном положении в том, что касается «жизненного стандарта, шансов и риска, счастливых возможностей, но также привилегий и дискриминаций, ранга и общественного веса» (Geiger, 1932).
Социальное неравенство относительно показателей смертности, стандартизированных по возрасту, и прежде всего смертности в молодом и среднем возрасте, очевиднейшим образом говорит о глубоком влиянии социальных факторов на осуществление жизненных возможностей и целей — насколько последнее связано со здоровьем или болезнью. Во многих развитых индустриальных странах было доказано обратное соотношение между принадлежностью к социальному слою и смертностью (ср. например, Fox, 1988; Marmot, 1994; Mielck, 1994; Siegrist, 1996).
Рис. 16.2 подтверждает эту связь с помощью такого дифференцирующего критерия, как «профессиональное положение», на примере известного исследования в Уайтхолле, Великобритания (прим. 16.1). Там подтверждается также, что различия в показателях смертности в трудоспособном возрасте, выявленные по социоэкономическим критериям, увеличились с начала 80-х гг. по сравнению с предыдущим десятилетием.
  {foto}     Рис. 16.2. Приведенные к возрасту показатели смертности по профессиональному положению у работников общественных служб (40-64 лет; n = 17 530):     так называемое Уайтхолл-исследование (источники: Marmot, 1994; пояснения см. в тексте). KHK— коронарная болезнь сердца. Административные — руководящие служащие; Professional/Executive — квалифицированные служащие/работники; Clerical — простые служащие/ работники; other — остальные работники (необученные и обученные)
Примечание 16.1. II исследование Уайтхолла (Marmot et al., 1991)
Постановка вопроса
Проверка и объяснение связи между социальным статусом (профессиональное положение) и заболеваемостью и смертностью в репрезентативной большой когорте мужчин и женщин, работающих в сфере общественного управления Великобритании.
Методы
-Выборка: 10 308 мужчин и женщин в возрасте от 35 до 55 лет, занятых в сфере общественного управления Лондона (Уайтхолл). Начало сбора данных 1985 г. К настоящему времени — 3 серии исследований в рамках проспективного эпидемиологического исследовательского проекта.
- Методы исследования: сбор медико-биологических, социологических и психофизиологических данных с помощью стандартизированного протокола. Проверка социологических и психологических гипотез к объяснению вектора социального слоя. Конечные пункты: причины смерти, заболеваемость серьезными хроническими болезнями, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака бронхов; частота заболевания психическими расстройствами.
Результаты
Подтверждается обнаруженный уже в более раннем исследовании в Уайтхолле социальный вектор коронарной болезни сердца, а также уже известная связь между избыточным весом, курением, высоким кровяным давлением, нездоровым питанием, с одной стороны, и социальной принадлежностью — с другой. В дополнение к этому, имеют место эффекты ожидаемой направленности (чем ниже статус, тем неблагоприятнее последующие условия) относительно следующих моментов: социоэмоциональная поддержка, возможность самостоятельно принимать решения на рабочем месте, тяжелые жизненные события и хронические трудности, а также враждебность. В отдельных случаях, но не систематически, этими психологическими и социологическими факторами можно объяснить высокие значения медико-биологических факторов риска (например, повышенную свертываемость крови). Убедительной связи с психофизиологическими данными пока не выявлено. Другие результаты касаются связи производственных перегрузок с психическими расстройствами и возникшей коронарной болезнью сердца (см. раздел 2.4).
Практическое значение. Работа имеет особенное значение потому, что помимо обоснованного описания связи, существующей между социальным слоем и болезнью, в ней проверяются некоторые объяснительные подходы, изложенные в разделах 2.1 -2.4, и дается их оценка на основе более тонких способов измерений. Тем самым выявляются прикладные точки для целенаправленных превентивных и интервенционных мероприятий не только в индивидуальной и межличностной плоскостях, но и в структурной плоскости (например, в производственной организации).
---
Но и другие критерии социального неравенства — степень образованности, доход, жилищная ситуация — подтверждают соответствующие связи. Особенно беспокоят новые данные из США, которые не только подтверждают связь между образованием или доходом, с одной стороны, и смертностью — с другой, но и доказывают обострение в самое последнее время социального неравенства при предполагаемой продолжительности жизни (Pappas, Queen, Hadden amp; Fisher, 1993).
Лишь в последние два десятилетия стали дифференцированно учитывать роль пола при исследовании связи между социальным положением и здоровьем. Сегодня в этом отношении можно сказать следующее. Во-первых, у женщин тоже имеет место обратная связь между социальной принадлежностью и смертностью, однако она выражена слабее, чем у мужчин (Fox, 1988). Во-вторых, широкие вариации женской заболеваемости и смертности в разных странах и в разные моменты времени указывают на большее значение социологических влияний, касающихся формирования женской половой роли, по сравнению с биологическими влияниями (Macintyre, Hunt amp; Sweenting, 1996). И наконец, в-третьих, наиболее яркие поло-специфические различия в отношении здоровья и болезни, на которые сильно влияют также испытываемые социальные перегрузки, обнаруживаются не столько для тяжелых, смертельных болезней, сколько в сфере психосоматических расстройств и ухудшения общего душевного состояния (Mirowsky amp; Ross, 1995).
Один из вопросов, представляющих интерес для клинической психологии, касается вектора социального слоя психических расстройств. Классическая работа по этому вопросу была опубликована в 1958 г. (Hollingshead amp; Redlich, 1958). В ней доказывалось, что некоторые психические расстройства обнаруживают специфическое для социального слоя накопление; авторы объясняли это отчасти социальной дифференциацией в обращении к врачам и в качестве предлагаемых услуг, отчасти — социогенно действующими перегрузками, которые чаще имеют место в низших слоях общества. Две более новые работы подтвердили обратную связь между психическими расстройствами и социальным положением, которая особенно ярко выражена при одной из самых тяжелых форм психических расстройств — шизофрении (Dohrenwend, 1975; Dohrenwend amp; Skodol, 1986). Правда, в настоящее время нет проспективных эпидемиологических работ, которые доказывали бы эту связь как несомненно каузальную (ср. также Cockerham, 1989). Что касается критического вопроса «социальное обусловливание» или «социальная селекция», то здесь наиболее интересны различия между шизофренией и депрессией. Так, Доренвенд и др. (Dohrenwend et al, 1992) дают отчетливые указания (особенно для женщин) на социогенетические влияния при депрессии, а при шизофрении — и для мужчин, и для женщин — на процессы социальной селекции. Одно из последних репрезентативных исследований в Северной Америке выявляет явный обратный социальный вектор при наиболее распространенных психических расстройствах, и притом как для мужчин, так и для женщин (Kessler et al., 1994).
Возможные социальные стрессовые факторы, которые приводят к повышенному риску депрессии у женщин из низших социальных слоев, были особенно полно исследованы группой сотрудников под руководством Джорджа В. Брауна (Brown amp; Harris, 1978; 1989). В соответствии с этим, хотя показатель депрессии у женщин из низших социальных слоев выше, но этот эффект можно в существенной мере объяснить нагромождением специфических социальных стрессовых констелляций, а также тяжелыми жизненными событиями в сочетании с отсутствием социальной поддержки.
Работы Брауна и Харриса указывают направление медико-социологических исследований, плодотворных для клинической психологии: развитие и тестирование аналитических понятий, с помощью которых можно объяснить специфический для социального слоя риск заболеваемости и смертности, и применение этих понятий в терапии и профилактике. В разделе 2.4 кратко излагаются три таких аналитических понятия, включенные в более общую теоретическую перспективу.
Обобщая, можно сказать, что во всех развитых индустриальных обществах, о которых у нас есть соответствующие данные, смертность в трудоспособном возрасте варьирует в зависимости от принадлежности к социальному слою, и при этом у мужчин сильнее, чем у женщин, а у молодых — сильнее, чем у более старших. Связи, как правило, линейны: чем неблагоприятнее социоэкономический статус, тем выше смертность. Такие факторы, как обращаемость, доступность и качество медицинских услуг, играют здесь лишь подчиненную роль; главное же значение придается специфическим для социального слоя условиям жизни и работы (см. также раздел 2.4).
2.3. Жизненный стиль и здоровье
Как устранить или уменьшить риск здоровью за счет собственного поведения, насколько ответственно и бережно человек будет относиться к собственному телу, — в существенной мере зависит от социального научения в период первичной социализации и от динамических процессов в группе в подростковом возрасте.Поведению, вредному для здоровья, очень способствуют — а также стабилизируют его — и специфические рыночные структуры (реклама, наличие и свободная продажа вредящих здоровью веществ, таких как табак, спиртные напитки и т. д.), и психосоциальная уязвимость. Такого рода психическая и социальная уязвимость (кризис Я-концепции в подростковом возрасте, давление социальных и межличностных проблем и т. д.) варьирует в зависимости от социальной принадлежности и пола; часто она взаимосвязана с определенными установками, ценностными позициями и привычками, и все это вместе способствует формированию специфического «жизненного стиля». Отдельные способы поведения, вредные для здоровья, — курение сигарет, алкоголизм или гиподинамия — являются составляющими общего жизненного стиля, и поэтому их изолированное изменение вне этого контекста удается только что с большим трудом.
В менее образованных группах населения, среди людей молодого и среднего возраста жизненный стиль, представляющий риск для здоровья, встречается в два-три раза чаще, чем в группах населения, где большинство индивидов имеет 12- или 13-летнее школьное образование (Blaxter, 1990; Fox, 1988; Mielck, 1994). Если человек испытывает профессиональные перегрузки (например, сменная работа, сжатые сроки, монотонность труда), то этот перепад может стать еще больше.
Во многих работах был доказан вектор социального слоя как для вредного для здоровья жизненного стиля, так и для частоты «болезней цивилизации» — сердечно-сосудистых заболеваний или рака (в частности, рака легких). Интересно, что объяснить вредным для здоровья поведением можно только небольшую часть изменчивости в распределении болезней, специфических для социального слоя: так, в одной серьезной работе этим объясняется всего лишь около 25% вариантности в распределении коронарных заболеваний сердца (Marmot, 1994). А это значит, что мы должны и дальше искать ответы на вопрос о решающих детерминантах социально дифференцированной заболеваемости и смертности. 
2.4. Хронический социоэмоциональный дистресс и здоровье
Мы разобрали три аспекта соотношения пользы и затрат человеческой общности применительно к здоровью человека: участие в общественной подсистеме охраны здоровья и в обслуживании больных, наличие материальных условий для здорового или соответственно нездорового образа жизни и, наконец, включенность в сформированный обществом жизненный стиль, который может либо способствовать, либо препятствовать нездоровым способам поведения. Но необходимо упомянуть и еще один, четвертый аспект, которому приписывается главное значение в биопсихосоциальном понимании здоровья и болезни человека.
Страдание, которое причиняет индивиду общество, в форме подавления, ущемления прав, завышенных требований, остракизма или другого рода межчеловеческих конфликтов, — вызывает сильные, без конца повторяющиеся негативные эмоции угрозы, страха и беспомощности, а также раздражение и досаду, которые со своей стороны вызывают в организме состояния активации (хронический социоэмоциональный дистресс). Опосредованно, через вегетативную нервную систему, нейроэндокринную и иммунную системы, такая активация способна надолго нарушать налаженное взаимодействие физиологических функций и способствовать патофизиологическим процессам, вплоть до органических поражений. На сегодняшний день эта цепь событий особенно убедительно доказана для сердечно-сосудистых заболеваний, но то же самое, без сомнения, имеет силу и для ряда других хронических болезней, и особенно тогда, когда в патогенез вовлекается иммунная система.
С социологической точки зрения интенсивность и драматизм переживания социоэмоциональных дистрессов определяется тем фактом, что подобные испытания угрожают базовым потребностям индивида — потребностям в успешном обмене между, с одной стороны, саморегуляторной активностью (позитивный опыт самоэффективности, самооценки и своей соотнесенности (см. ниже)) и, с другой стороны, общественной структурой шансов и вознаграждения. Эти три важные для индивидуального благополучия саморегуляторные потребности обычно реализуются и экстернализуются в рамках социального статуса индивида и сообщающейся с этим статусом социальной роли (трудовая роль, семейная или партнерская роль, роль члена организации, союза и т. д.). Приписывая индивиду какой-то социальный статус, общество предоставляет ему определенные возможности и со своей стороны ожидает от него определенных достижений, которые активируют социоэмоциональную мотивацию самоэффективности. Приписывая статус, общество одновременно обязывает себя реагировать на эти достижения в форме гарантированных или обещанных вознаграждений и тем самым соответствовать социоэмоциональной мотивации самооценки. Для обеспечения непрерывности этого процесса общество ставит жесткие рамки, распределяя роли среди членов общества; тем самым оно соответствует социоэмоциональной мотивации соотнесенности или принадлежности человека (Siegrist, 1996).
Это соответствие между социальным статусом и социоэмоциональной мотивацией создает категориальные рамки, которые позволяют более точно анализировать воздействие динамики обмена между индивидом и обществом на здоровье. При этом предполагается, что в результате опыта удачной — опосредованной статусом — саморегуляции возникают сильные позитивные эмоции, тогда как отсутствующая или неудачная саморегуляция вызывает хронический дистресс. Таким образом, процесс содействия здоровью или восприимчивости к болезни закладывается аффективно и модулируется сочетанным действием социоэмоциональных мотиваций отдельного человека и общественной структуры шансов и вознаграждения. Суть этой аргументации наглядно представлена на рис. 16.3.
  {foto}     Рис. 16.3. Схема связи потребностей в саморегуляции с социальной структурой шансов
    
Теперь, на этом фоне, нам будет легче понять различные социогенетические модели возникновения болезни или соответственно ее предотвращения. Модель социоэмоциональной поддержки,или социальной поддержки (social support), строится на предположении, что индивид вовлечен в свою социальную сеть в такой форме, что у него существует одна или несколько тесных, надежных и доверительных привязанностей, активизация которых, особенно в кризисных и стрессовых ситуациях, обладает важным защитным действием (House, Landis amp; Umberson, 1988). Потенциал социальной поддержки смягчает стресс, и в основном это объясняется позитивными чувствами в связи с переживаемой принадлежностью и ощущением поддержки, которые могут повышать чувство самоценности, а в плоскости нейроэндокринных активаций — стимулируют анаболические процессы, способствующие регенерации (Broadhead, 1984). Взаимосвязь между социоэмоциональной поддержкой и риском болезни исследовалась в многочисленных работах (например, Berkman amp; Syme, 1979; Brown amp; Harris, 1978, 1989; House, 1981; House et al., 1988; обзор Siegrist, 1996).
Две другие социогенетические модели, которые вписываются в эту систему отношений, касаются трудовой жизни: «требования—контроль» модель определяет дистресс как следствие испытываемых производственных перегрузок, которые обусловлены спецификой задач на рабочем месте. Имеются в виду такие задачи, которые, с одной стороны, характеризуются количественно высокими требованиями (например, сжатые сроки), а с другой — недостаточной свободой для принятия решений и осуществления контроля. Это мешает испытывать позитивное ощущение самоэффективности и чувство самоценности и препятствует адекватному снятию аффективного напряжения. Последствия таких производственных перегрузок для сердечно-сосудистой системы были убедительно доказаны в огромном количестве проспективных и ретроспективных эпидемиологических исследований, а также в экспериментальных исследованиях (Karasek amp; Theorell, 1990; Schnall et al., 1994).
Второе понятие, модель кризиса профессиональной гратификации,базируется на предположении, что хронический социоэмоциональный дистресс возникает из-за ощущения неравновесия между высокой отдачей на рабочем месте и сравнительно малым вознаграждением. Вознаграждение, согласно этой модели, — это не только деньги, но и уважение, и признание со стороны начальства и коллег, и, кроме того, контроль профессионального статуса (например, возможность роста, уверенность в рабочем месте). Здесь дистрессовое воздействие обусловливается несоответствием между ощущением высокой самоэффективности и переживанием низкой самоценности (из-за несоразмерного вознаграждения). Эта модель тоже была проверена во многих лонгитюдных и срезовых исследованиях, и было подтверждено ее предиктивное значение для риска сердечно-сосудистых заболеваний (Siegrist, 1996).
Результаты последнего, II исследования Уайтхолла показывают, что при одновременном тестировании обе модели — модель «требования—контроль» и модель кризиса профессиональной гратификации — вносят каждая свой вклад для прогнозирования впервые диагностируемой коронарной болезни сердца или первых жалоб по поводу стенокардии, причем это в равной степени относится и к мужчинам, и к женщинам. Жалобы по поводу стенокардии впервые возникают у 8% мужчин и женщин, которые работают с высокой отдачей — в комбинации с низкой оплатой — и одновременно имеют недостаточно свободы для принятия решений, и только у 1% сотрудников — при отсутствии кризиса профессиональной гратификации и наличии достаточной свободы для принятия решений (Bosma, Peter, Siegrist amp; Marmot, 1996).