2.1. Формы интервенции
Психоаналитически обоснованные психотерапевтические методы характеризуются тремя техническими признаками (ср. Kernberg, 1981):
- нейтралитетом аналитика-психотерапевта;
- преимущественным использованием интерпретации;
- систематическим анализом переноса.
Психоаналитическое лечение может проводиться с разной частотой (максимум 5 часов в неделю, минимум 1-2 часа в месяц), в разной обстановке (один человек в кресле или на кушетке, пара, семья, группа) и с разной длительностью (от нескольких недель до нескольких лет). Классический психоанализ на кушетке представляет собой частую (от 3 до 5 часов в неделю) индивидуальную терапию, как правило, продолжающуюся несколько лет; психоаналитическая краткосрочная терапия составляет несколько часов (максимум 50).
Среди психоаналитически обоснованных методов особенное значение приписывают глубиннопсихологической психотерапии и аналитической психотерапии, так как они получили большое распространение в психотерапевтическом обслуживании населения. Этому несомненно способствует то, что они относятся к таким психотерапевтическим методам, которые пациент (в ФРГ) имеет право оплачивать через свою больничную кассу (ср. Psychotherapie-Richtlinien, 1987; Vereinbarung uber die Anwendung von Psychotherapie, 1988). Но психоаналитические методы не только в Германии принадлежат к наиболее распространенным (ср. Richter amp; Meyer, 1992; Kachele amp; Richter, 1997): большинство психотерапевтов в США на вопрос об их специфической теоретической ориентации указывали психодинамическую ориентацию (Sammons amp; Gravitz, 1990).
2.2. Анализ переноса и сопротивления — аналитическая психотерапия как эмоциональный опыт
В отличие от прежнего, изначально сформулированного Фрейдом понимания психоаналитической терапии как техники достижения инсайта для всех новых усовершенствований психоаналитической техники в равной мере свойственно более или менее явное, частичное или тотальное использование эмоционального опыта. Как заключает Кремериус (Cremerius, 1979), эти подходы, предтечей которых можно считать взгляды Ференци, обусловили принципиально другую позицию психоаналитика-психотерапевта по отношению к пациенту. Если для Фрейда перенос еще был в некотором роде автоматически включающимся процессом, повторением старого паттерна поведения в отношениях с другими людьми, а значит, и с психотерапевтом, то в более новых концепциях подчеркивается значение предлагаемых психотерапевтом отношений. «Аналитическая ситуация — это аналитические отношения, и психотерапевт теснейшим образом включен в эти отношения» (Sandler amp; Sandler, 1994). Так, например, Винникотт (Winnicott, 1974) указывает, что аналитический процесс вполне можно понимать как эквивалент процесса созревания у младенца, и если психотерапевт адекватно формирует перенос, то этим он вносит свой вклад в развитие пациента. Рассуждая последовательно, эта психотерапевтическая позиция означает, что психотерапевт, если он старается понять своего пациента, должен быть готов дать сбить себя с толку и выстоять в возникшем хаосе. Современный психоанализ все лучше осознает, что бессознательное пациента фокусирует на аналитике любовь и ненависть, страх и защиту. Тем самым перенос создает основу всех трудностей пациента, всех его страданий и страхов во время лечения (ср. Racker, 1982), а анализ всего этого в конечном итоге изменяет его переживания и поведение.
Бессознательное повторение старых паттернов отношений и нежелание отказаться от них часто служит защитой от болезненных, мучительных или угрожающих аффектов, связанных, как правило, с давними конфликтами. Следовательно, сопротивление можно понимать как бессознательную активность в целях самозащиты, в ней отражаются решения, которые пациент нашел или приобрел в ходе своего развития, чтобы защититься от подавляющего болезненного и угрожающего аффективного опыта. «Эти интериоризированные схемы представляют собой субъективную переработку опыта межличностных отношений и интеракций, а не „объективную реальность". Будучи компромиссным образованием, они предназначены для защиты в том случае, когда определенные отношения связаны с неприятными аффектами или страхами» (Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik, 1996). Так как цель терапии — отказ пациента от этих решений или же их модификация, которые, со своей стороны, вызывают страдание, но они же служат и самозащите, то неудивительно, что пациент в терапевтических отношениях, при всей мотивации к изменению, сопротивляется их обнаружению. Также и перенос может служить тому, чтобы не вспоминать о травматических переживаниях, а значит, в первую очередь о связанных с ними эмоциях и фантазиях (или когнициях или мысленных содержаниях). Таким образом, в аналитической терапии анализ переноса идет рука об руку с анализом сопротивления эмоциональным воспоминаниям о прежних страданиях, страхе и ненависти.
В этой более новой технической концепции иначе понимается и интерпретация. По первоначальной концепции Фрейда, она должна помочь пациенту переживать новый эмоциональный опыт в соответствии с инсайтом, приобретенным благодаря интерпретации отношений к аналитику и внеаналитических взаимоотношений. В современном же психоанализе этот следственный ряд в некотором роде переворачивается: исходной точкой является новый эмоциональный опыт, полученный во время встреч с аналитиком, и он-то и делает возможными интерпретацию и инсайт.
При этой концепции нового эмоционального опыта, полученного во время встреч с аналитиком, технику определяет различная глубина регрессии. Иными словами, пациенту дается возможность повторного эмоционального переживания ранних, часто инфантильно-зависимых способов поведения, желаний и форм отношений, а также связанных с ними чувств. И то и другое развивается в терапевтических отношениях с аналитиком и к аналитику, и в этой терапевтической регрессии делается попытка воспроизвести произошедший крах отношений, как правило, отношений мать—ребенок. В частности, Кернберг (Kernberg, 1978) в этой связи замечает, что он работает исключительно «здесь» и «теперь», что путем интерпретации невозможно реконструировать детский опыт и чувства и что своей техникой интерпретации эмоциональной терапевтической ситуации он создает некую новую действительность. Регрессии благоприятствует типичное для аналитической психотерапии молчание аналитика, его отказ отвечать на вопросы, выполнять желания пациента. «Главным признаком этих техник является, таким образом, осуществление, иными словами манипуляционное достижение, корригирующего эмоционального опыта одного в терапевтических отношениях двух людей» (Cremerius, 1979). Результаты более нового исследования процесса психотерапии подтверждают особое каузальное значение терапевтического альянса (Luborsky, 1976) между пациентом и психотерапевтом для успеха терапии, на базе этого альянса только и становится возможен желаемый корригирующий эмоциональный опыт. Интересно, что эта оказывающая воздействие взаимосвязь эффективна и в других психотерапевтических методах (ср. Henry, Strupp, Schacht amp; Gaston, 1994), и даже в таких, которые не занимаются систематическим осмыслением терапевтических отношений ни в теории, ни в терапевтической практике. На этом фоне особенное значение приобретают профессиональная компетентность и психотерапевтический опыт психотерапевта, тем более психотерапевта психоаналитической ориентации, и на это ссылается Кехеле (Kachele, 1992), когда отстаивает необходимость «увеличения когнитивного руководства, т. е. супервизии, и приобретения более значительного опыта».
2.3. Метод свободных ассоциаций — основное правило психоанализа
Специфика психоаналитических методов обнаруживается уже в свободном ассоциировании и в основном правиле, согласно которому пациент может (и должен) сообщать психотерапевту все мысли и чувства, которые осознаются им в ходе лечения. («Попробуйте говорить все, что вами движет, все, что вы чувствуете и думаете, это облегчит терапию»; Thoma amp; Kachele, 1988). Эти рекомендации даются пациенту на том основании, что, как показывает опыт, такого рода ассоциации указывают на представления и фантазии, установки и ожидания пациента, которые он без интерпретации психотерапевта не смог бы пережить осознанно и которые находятся в тесной, часто причинной связи с его актуальными конфликтами и расстройствами.
Метод свободных ассоциаций ни в коей мере не является открытием психоанализа — бессистемно он описывался уже в античности. Одним из первых научных исследований, наверное, можно считать работу сэра Фрэнсиса Гальтона в 1879 г., опубликованную им как psychometric experiments в известном журнале «BRAIN». Гальтон сообщал, какие мысли по ассоциации приходили ему в голову, когда он рассматривал определенные предметы или думал об определенных словах. Следующим открытием в этой области мы обязаны Фрейду, который доказал, что этот процесс не только продуктивнее в присутствии слушателя, но свободные ассоциации в отношениях двух лиц часто направлены на присутствующего психотерапевта — особенно если психотерапевт воздерживается от вербальных выражений и держит при себе свои оценки, мнения, вопросы, интерпретации, даже не отвечает на вопросы пациента и при всем при том внимательно слушает его. Такая позиция психотерапевта способствует его равноценному вниманию,когда психотерапевт пытается в равной мере отдаться впечатлениям как собственных мыслей и фантазий, так и выражений пациента, не отдавая предпочтения тому или другому. Но поскольку не все может в равной мере оставаться в состоянии равновесия, внимание психотерапевта непроизвольно обращается в определенное направление, благодаря чему из самых разнообразных мыслей, чувств, фантазий выбирается что-то одно. Таким образом, благодаря технике равноценного внимания психотерапевт следует мыслям и оценкам пациента, эмпатически вникает в его мир, не делая никакого выбора на основании собственных ценностей, установок или ожиданий, и все время занимает позицию отстраненного наблюдателя, с которой, беспрестанно проверяя сам себя, задает себе вопрос, почему его мысли обратились в то или иное направление.
2.4. Интерпретация — аналитическая психотерапия как инсайт-терапия
Восстановление разорванных связей (Anna Freud, 1936), т. е. возможность понять актуальные переживания и поведение исходя из индивидуальной истории жизни и осмысленно соединить одно с другим, — это существенный элемент в психоаналитической психотерапии. Психотерапевт указывает на наличие соединений, связей и значений, напоминает пациенту забытые им высказывания или конфронтирует его с каким-то несоответствием, противоречием в нем самом, с каким-нибудь неверным представлением и очевидным, хотя и неосознанным, упущением. Таким способом пациенту удается порой понять взаимосвязь различных фрагментов его поведения, чувств, фантазий и опыта. Все это вместе — инсайт, кларификация, конфронтация — описывается понятием «интерпретация». При этом следует заметить, что интерпретации — отнюдь не оракулы, не имеют они ничего общего и с лингвистическими техниками; интерпретации означают, в смысле терапевтической интервенции, активное участие психотерапевта, которое помогает пациенту понять и ускорить психотерапевтический процесс. Следовательно, когда мы говорим об интерпретации, то имеем в виду не столько какую-то технику, сопоставимую с другими психотерапевтическими методами, сколько комплексный интерактивный, а значит, и особенно эмоциональный процесс, так что контролировать и прогнозировать его можно лишь ограниченно. В защищенном пространстве терапевтических отношений пациент имеет возможность апробировать, устоят ли новые смысловые связи, возникшие благодаря интерпретации и инсайту на фоне его индивидуальной истории жизни, при реорганизации его патогенных социальных отношений.
Значение этой специфической интервенции для терапевтических отношений и успеха лечения многократно отмечалось в описаниях клинических случаев и исследовательских работах, однако ввиду ее высокой сложности не удивительно, что только в последние десять лет эмпирическое исследование психотерапии стало заниматься количественным анализом этой интервенции. Так, Генри и др. (Henry et al., 1994) указывают в своем обзоре на особые методические трудности и проблемы с каузальной интерпретацией корреляций, например, между интервенцией и терапевтическим эффектом. Тем не менее в этих количественных исследованиях подтвердилось то, что давно уже было известно из клинического опыта: частые интерпретации еще не гарантируют терапевтического успеха, интерпретация не является эффективной техникой для улучшения плохих терапевтических отношений; наоборот, неверная интерпретация в неподходящее время может даже повредить терапевтическим отношениям хотя бы тем, что вызовет у пациента сильные защитные реакции. Каузальный ряд интерпретация—перенос—терапевтический альянс—эффект может быть исследован только с использованием мультивариантной методической разработки. В одной из немногих мультивариантных работ (психоаналитическая краткосрочная терапия; Piper et al., 1993) делается вывод, что «влияние психотерапевтической техники можно понять только при одновременном учете переменных пациента и переменных терапевтических отношений». В этой работе подтверждается сильное влияние интерпретаций переноса на терапевтический успех, как негативное, так и позитивное, смотря по тому, способны ли были пациенты к стабильным объектным отношениям.