Результаты большинства исследований, посвященных долговременному течению болезни (см. обзоры: An der Heiden, 1996; Moller amp; Von Zerssen, 1995), свидетельствуют, что приблизительно у четверти заболевших шизофренические расстройства проходят относительно быстро, не оставляя после себя сколько-нибудь значительных психических и социальных негативных последствий. Примерно у такого же количества пациентов болезнь приводит к долговременным и весьма тяжелым последствиям в виде хронически продуктивной или выраженной негативной симптоматики, причем с тенденцией скорее к улучшению, чем к ухудшению. Причем примерно у половины пациентов длительное течение болезни очень нестабильно и характеризуется более или менее частыми рецидивами острых психотических состояний. Лонгитюдные исследования, изучающие профессиональную и социальную адаптацию ранее болевших людей, констатируют у многих из них и по прошествии десятилетий наличие значительных дефектов (An der Heiden et al., 1995; Harding, Brooks, Ashikaga, Strauss amp; Breier, 1987).
Исходя из этого важнейшими задачами терапевтической интервенции должны стать, во-первых, профилактика рецидивов, а во-вторых, лечение устойчивых дефицитов и расстройств. То огромное значение, которое при этом должны приобрести меры в области здравоохранения, социальной психиатрии и содействия приобретению профессиональной компетентности (Lehman, 1995), к сожалению, пока еще не до конца осознано обществом.
3.1. Фармакотерапия
На сегодняшний день примерно в 44 исследованиях, проведенных двойным слепым методом, после редукции шизофренического расстройства сравнивалась частота психотических рецидивов при антипсихотическом медикаментозном лечении и при плацебо-лечении. Во время наблюдения, длившегося один год, рецидивы имели место в среднем у 70% пациентов, прошедших плацебо-лечение, в то время как у прошедших курс приема нейролептиков показатель составил только 23% (Dixon, Lehman amp; Levine, 1995). Однако до сих пор нет достоверных предикторов, позволяющих как надежно предсказать, у каких пациентов, несмотря на нейролептики, произойдет рецидив, так и решить, когда, после какого периода отсутствия симптомов можно снять медикаментозное лечение без риска рецидива. В многочисленных экспериментах контролируемого прекращения лечения в течение 6-24 месяцев был констатирован чрезвычайно высокий уровень (75%) рецидивов (Hirsch amp; Barnes, 1995, S. 458). Хотя в медикаментозной профилактике рецидивов дозировка значительно ниже, чем при лечении острой фазы, здесь также могут возникнуть серьезные побочные явления. Превалирующая у хронических пациентов негативная симптоматика может еще больше усилиться вследствие депрессивности и социальной стигматизации индивида как нуждающегося в лекарствах. При длительном приеме нейролептиков особенно серьезен риск длительных, иногда необратимых последствий, в том числе поздней дискинезии. Этот синдром проявляется в виде анормальных, стереотипных непроизвольных движений, прежде всего языка, губ и лицевых мышц, Он встречается приблизительно у 15% пациентов, лечащихся долгие годы, и оценивается как необратимый у 1% (Kissling, 1991; Jeste amp; Caliguri, 1993). Хотя такие дискинезии вроде бы и нельзя назвать серьезными нарушениями, они все же негативно воздействуют на других людей и являются тем самым еще одним препятствием для реинтеграции индивида в общество.
С целью снизить риск побочных явлений в последнее десятилетие было проведено большое число исследований, в которых сравнивался эффект продолжительной нейролептической терапии с интермиттирующим лечением или лечением с перерывами (обобщено у Hirsch amp; Barnes, 1995). Лечение с перерывами заключается в следующем: прием лекарств прекращается после исчезновения симптомов и достижения стабильного состояния пациента и возобновляется при появлении ранних признаков расстройства или продромальных симптомов (например, беспокойства, расстройства сна, идей отношений) (обзор см. в: Herz amp; Lamberti, 1995; Norman amp; Malla, 1995). Несмотря на относительно внимательный уход за пациентами, частота рецидивов при лечении с перерывами обычно в два раза выше, чем при продолжительном медикаментозном лечении (Jolley amp; Hirsch, 1990; Schooler, 1991; Hahlweg, Durr amp; Muller, 1995). Экономия лекарств по сравнению с продолжительным лечением оказалась менее значительной, чем ожидалось, так как после рецидива необходимы достаточно высокие дозы нейролептиков. Лечение с перерывами не было более эффективным также и в аспектах социальной адаптации и побочных явлений.
3.2. Психосоциальные меры
Эйген Блейлер (Bleuler, 1923) начал раздел о лечении шизофрении со следующих, актуальных и сегодня, слов: «Большинство больных шизофренией следует лечить вне лечебных учреждений. В больнице они должны содержаться, только если имеют место острые приступы, нарушенное поведение, агрессивность, угроза самоубийства. Они должны быть выписаны из больницы так быстро, как это возможно, иначе это будет сделать все сложнее; поскольку не только пациенты, но и даже в большей степени их родственники быстро привыкают к их изоляции».
3.2.1. Стационарное лечение хронической шизофрении
Хотя в первых десятилетиях XX века течение болезни согласно проведенному метаанализу не было более неблагоприятным, чем в последние его десятилетия (Hegarty, Baldessarini, Tohen, Waternaux amp; Oepen, 1994), в 30-е годы около двух третей больных шизофренией продолжительное время содержались в психиатрических больницах (Wing, 1982). Вследствие улучшенного психиатрического ухода, реформ в области здравоохранения и повышения финансирования сферы социального обеспечения эта доля уменьшилась на 5-10%. Однако больные шизофренией и в будущем будут составлять значительную долю хронических пациентов в психиатрических учреждениях отчасти из-за симптоматики, отчасти из-за недостатка подходящих жизненных условий вне больницы. Концепции продолжительного лечения таких пациентов очень важны, поскольку, с одной стороны, на больных шизофренией накладывает свой отпечаток больничная атмосфера отделений для хронических больных и недостаток впечатлений, а с другой стороны, они сами больше других пациентов способствуют созданию такой атмосферы. В одном из классических исследований (Wing amp; Brown, 1970) клинической среды и симптоматики пациентов с шизофренией, проводящих долгие годы в больнице, было показано, что 1) негативная симптоматика более выражена в тех отделениях, которые характеризуются недостаточными социальной стимуляцией и требованиями; и 2) выраженность этой симптоматики коррелировала с продолжительностью пребывания пациентов в таких отделениях. В некоторых отделениях в течение многих лет параллельно с улучшением внешних условий (контакты с внешним миром, внешние воздействия и занятия, другие установки обслуживающего персонала) наблюдалось уменьшение негативной симптоматики и прогресс в социальном поведении. Напротив, становящаяся в некоторых отделениях более бедной (вследствие экономии) социальная среда приводила к ухудшению состояния и апатии пациентов. Таким образом, вред, причиняемый пациентам вследствие монотонных, скучных условий жизни, заключается не только в отсутствии улучшений, но и в прогрессирующем ухудшении состояния из-за растущей негативной симптоматики.
Вышеописанные наблюдения время от времени вызывают некоторые реформы. Шулер и Спон (Schooler amp; Spohn, 1982) описали такой опыт приобщения хронических пациентов, насколько это возможно в условиях психиатрического отделения, ко многим удобствам и внешним воздействиям, которых они долгое время были лишены. Прежний образ жизни пациентов не мог быть более безотрадным: в среднем восемь лет госпитализации, преимущественно в закрытом отделении, по заключениям врачей, без шансов на улучшение, лишь 3% времени занимало социальное взаимодействие, а 19% времени пациенты проявляли патологические, нефункциональные способы поведения. Экспериментальная программа включала в себя следующее: дважды в день групповые беседы; групповые активные занятия, например игры, спортивные мероприятия, хождение за покупками, посещение театров; принятие на себя некоторых обязанностей и заданий; индивидуальная подборка одежды и обстановки палаты. При этом персоналу вменялось в обязанность способствовать усилению у пациентов оптимистических установок относительно возможности их излечения. Через два года с помощью метода систематического наблюдения и психологического исследования были подведены итоги; сравнивались 41 пациент, живший в новых условиях, и 34 пациента в качестве контрольной группы из другого отделения. В результате был сделан вывод, что хотя интенсивные терапевтические усилия и положительно повлияли на число социальных взаимодействий, но они отрицательно сказались на психопатологической картине состояния: острая психотическая симптоматика усилилась! Количество выписавшихся из обоих отделений осталось одинаковым. Итак, не только недостаток впечатлений и стимуляции оказывает отрицательное влияние (усиливается негативная симптоматика), но и чрезмерная стимуляция и интенсивные попытки реабилитации могут иметь негативные последствия в виде усиления позитивной симптоматики.
Поль и Ленц (Paul amp; Lentz, 1977) провели впечатляющее исследование 84 больных шизофренией мужского и женского пола, которые были госпитализированы на длительный срок (в среднем 17 лет). Их состояние оценивалось как настолько тяжелое, что врачи больницы не видели никаких шансов на их выписку. Все испытуемые в соответствии с критериями, кажущимися терапевтически релевантными, были поровну распределены между тремя лечебными учреждениями: одной клиникой с обычной методикой лечения и двумя отделениями, перешедшими на новый метод. Оба новых отделения имели одинаковую планировку и один и тот же обслуживающий персонал. В соответствии с тщательно разработанными рекомендациями один лечебный подход заключался в «программе социального научения» («Sozialen-Lern-Programm») с жетонной системой подкрепления, а другой подход — в «программе терапии средой» («Milieu-Programm»), использующей принципы Терапевтического сообщества (Therapeutische Gemeinschaft). Оба новых лечебных отделения уже в первые месяцы показали свое превосходство над обычным клиническим лечением. «Программа социального научения» показала лучшие результаты, чем терапия средой, которая, в частности, не оказала никакого положительного влияния на агрессивное поведение. Через четыре с половиной года три пациента из «программы научения» и два пациента из терапии средой смогли вести самостоятельную жизнь вне клиники; другие 24 пациента из первой программы, 16 — из второй и 13 — из обычного отделения перешли в общежития. В то время как здоровых людей механически действующая система подкрепления часто отпугивает, на хронических больных шизофренией четкая предсказуемость и простая наглядность социального взаимодействия действуют целительно (ср. Cohen, Florin, Grusche, Meyer-Osterkamp amp; Sell, 1973). В подходе, основанном на терапии средой, достичь похожей однородности и наглядности социальных взаимодействий, очевидно, так же сложно, как и в только что описанной, к тому же значительно более короткой программе лечения Шулера и Спона. Естественно, следует предостеречь от ложного впечатления, что при системах подкрепления лечение пойдет легко и быстро. Для того чтобы такая система функционировала, необходима предварительная договоренность о том, что будет расцениваться как достойное поощрения и как нужно реагировать на нарушенное поведение, однако такой договоренности весьма непросто достичь.
3.2.2. Предупреждение рецидивов и хронизации заболевания
Чем дольше проводится стационарное лечение, тем больше опасность увеличения негативной симптоматики — так можно подвести итог работ Винга и Брауна (Wing amp; Brown, 1970; Wing, 1982). С другой стороны, реабилитационные мероприятия с целью уменьшения дефицита социального или производственного поведения, а тем самым и риска рецидивов, требуют много времени. Решение этой дилеммы состоит в как можно более быстрой выписке при уменьшении острой симптоматики и продолжении лечения вне клиники. Наряду с лечебными мерами, направленными на поведение пациента, зачастую существует необходимость воздействия и на социальное окружение.
Теоретическую базу этого подхода составляет уязвимость-стресс-модель (Zubin, 1990). Согласно ей психотические рецидивы являются результатом индивидуальной предрасположенности и определенных психосоциальных стрессовых факторов. Много исследовались в основном 2 таких фактора: изменяющие жизнь события («life events») (обобщено в: Bebbington, Bowen, Hirsch amp; Kuipers, 1995) и «выраженные эмоции» («expressed emotion», ЕЕ) релевантных лиц. Прямой терапевтической релевантностью обладает концепция выраженных эмоций, развитая Джорджем Брауном (обобщено в Kavanagh, 1992). На основе интервью, взятых у членов семьи до начала лечения, оказалось возможным разделить всех больных на пациентов с психотическим рецидивом после окончания лечения и пациентов без него. Обобщение данных 25 исследований (всего 1346 пациентов) выявило частоту рецидивов на протяжении первых 9-12 месяцев после выписки (Bebbington amp; Kuipers, 1994). Она составила 21% в случае, если родственники воздерживались от критических замечаний, не опекали больного больше, чем это необходимо, и не демонстрировали чрезмерную заботу (низкая эмоциональность). В семьях с высокой эмоциональностью риск рецидива (в целом около 50%) зависел еще и от того, сколько времени родственники и пациент проводили в непосредственном контакте. В настоящее время остается только предполагать, чем именно обусловлены эти данные — более ли высоким стрессом у пациентов, члены семьи которых демонстрируют высокую эмоциональность, протективным действием семей с низкой эмоциональностью или взаимодействием свойств пациентов и семейных реакций. Учитывая эти данные, в последнее время все чаще проводят такие лечебные мероприятия, в которых принимают участие и родственники пациентов (например, Hornung, Holle, Schulze-Monking, Klingberg amp; Buchkremer, 1995; обзор см.: De Jesus Mari amp; Streiner, 1994; Dixon amp; Lehman, 1995; Wiedemann amp; Buchkremer, 1996). Результаты наиболее известных исследований представлены в табл. 35.3.2. Первое контролируемое исследование (Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Bries amp; Sturgeon, 1982) — это один из примеров такого лечебного подхода и проверки его эффективности (см. прим. 35.3.2).
Таблица 35.3.2. Рецидивы при домашнем уходе, обычном или индивидуальном лечении пациентов из семей с высокой эмоциональностью, по результатам 9- и 24-месячного катамнеза (Kavanagh, 1992)

	0-9 месяцы		0-24 месяцы
	домашний уход	обычная или индивидуальная терапия	домашний уход	обычная или индивидуальная терапия
Leff et al., 1982, 1985	8%	50%	50%	75%
Falloon et al., 1982, 1985	6%	44%	17%	83%
Kottgen et al., 1984	33%	50%	—	—
Hogarty et al., 1986, 1987	19%	28%	32%	66%
Tarrier et al., 1988, 1989	12%	48%	33%	59%
Leff et al., 1989, 1990	8%	—	33%	—
Медиана	10%	48%	33%	71%

Примечание 35.3.2. Социальная интервенция в семьях с больными шизофренией (LEFF et al., 1982)
Постановка вопроса
Сравнение семейной интервенции и обычного лечения.
Метод
- Интервенция:дополнительно к нейролептикам и посещениям амбулаторных клиник, продолжительность лечения — 9 месяцев, случайное распределение семей по лечебным или контрольным группам.
1) Семейная интервенция:(четыре информирующих о шизофрении занятия для групп родственников с периодичностью в две недели, в среднем шесть посещений на дому). Цель: сокращение непосредственных контактов с пациентом; изменение критических установок, установок на чрезмерную вовлеченность в ситуацию.
2) Условия контроля:в отдельных случаях беседы с психиатром или социальным работником.
- Выборка:24 пациента из семей с высокой эмоциональностью и интенсивной совместной жизнью; диагностика шизофрении по системе Катего (Catego-System), 8 впервые заболевших, средний возраст 30 лет.
- Метод исследования:семейное интервью — CFI (Camberwell Family Interview).
Результаты

	Семейная интервенция	Контрольная группа
Критические высказывания по CFI до занятий (М)	15,8	12,0
Критические высказывания по CFI через 9 месяцев (М)	6,8	10,7
Сверхзаботливость по CFI до занятий (М)	4,0	4,0
Сверхзаботливость по CFI через 9 месяцев (М)	2,4	3,7
Психотические рецидивы в течение 9 месяцев	1 (9%)	6 (50%)

Исследование ясно подтвердило успех семейной интервенции, поскольку проблемные значения высокой эмоциональности снизились, уменьшилось и число рецидивов.
---
Ввиду обилия публикаций о «выраженных эмоциях» может создаться впечатление, что центр тяжести психосоциальной интервенции смещается после выхода из острого эпизода шизофрении на семью. Однако такое впечатление неверно, поскольку многие больные шизофренией не живут вместе с родственниками. Для лечения пациентов используется множество терапевтических методов (ср. табл. 35.3.3), на которых мы не можем здесь специально останавливаться. Так как только часть пациентов клинических отделений или амбулаторных терапевтических программ обнаруживает определенные дефекты или нарушения, то для распределения по подгруппам необходимы определенные индикационные правила. Но ни требуемые для этого диагностические методики, ни контроль эффективности терапевтических методов пока не получили нужного развития. На сегодняшний день хорошо себя зарекомендовал так называемый «тренинг социальных навыков» («Social Skills Trainings»); два исследования, относящихся к этому направлению, мы подробно и представим.
Таблица 35.3.3. Специфические лечебные методы нарушений и дефектов больных шизофренией

Поведение, являющееся целью	Лечебные мероприятия	Литература
Социальные и коммуникативные способности	Тренинг социальных навыков (Social Skills Training)	Halford amp; Hayes (1992)
Интеграция в производственную деятельность	Программы профессиональной реабилитации (Berufl. Rehabilitationsprogramme)	Lehman (1995)
Практические способности	Тренинг жизненных навыков (Life Skills Training)	Glynn amp; MacKain (1992)
Понимание и совладание с болезнью		Thurm et al. (1991)
Когнитивные способности	Программы когнитивного тренинга (Kognitive Trainingsprogramme)	Brenner et al. (1990)
Восприятие своего тела, восприятие своего Я	Телесно-ориентированная терапия (Leiborientierte Therapie)	Scharfetter (1982)
Редукция галлюцинаций и бреда	Когнитивно-поведенческая терапия (Kognitive Verhaltenstherapie)	Vauth amp; Stieglitz (1994)

Поведенческая терапия, имеющая уже большие традиции, представляет собой ряд программ по тренировке социальных навыков, формированию социальной сети и уменьшению стрессовых ситуаций в межличностных отношениях (ср. Halford amp; Hayes, 1992). Хотя после таких тренировок зачастую и обнаруживается специфическое повышение социальных навыков, но все же существенного влияния этих программ на уровень рецидивов до сих пор подтвердить не удалось. В последнее время стараются больше связывать такие программы с жизненной ситуацией пациента. Уоллес и Либерман (Wallace amp; Liberman, 1985) сообщили об одной такой модификации тренинга социальных навыков (два часа ежедневно на протяжении девяти недель); они дополнили его еженедельными встречами с родственниками 28 пациентов из семей, отличающихся высокой эмоциональностью. Целью этих встреч было применение только что приобретенных способов поведения в коммуникации с родственниками и в стратегиях решения проблем («Problem-Losungs-Strategien»). В контрольной группе была реализована так называемая «холистическая оздоровительная терапия» («holistic health therapy») с использованием йоги, бега, медитации, а также групповых бесед о жизненных целях и избегании стрессов. Фармакотерапия и терапевтические контакты были в обеих лечебных группах одинаковы. Результаты, полученные через 9 месяцев после лечения, показали преимущество тренинга социальных навыков, хотя авторы и отметили по этому поводу, что у двух пациентов с выраженными расстройствами мышления и галлюцинациями эффект научения не наблюдался. Социальное поведение лечебной группы оценивалось как менее враждебное, недоверчивое, заторможенное и покорное. Только у трех пациентов (21%) из программы социального тренинга в отличие от 7 пациентов (50%) из контрольной группы в течение девяти месяцев после лечения были отмечены рецидивы.
До сих пор оставалось неясным, какой вклад вносят социальный тренинг и семейная программа в предупреждение рецидивов. Это попытались выяснить Хогарти и Андерсон (Hogarty amp; Anderson, 1986) в своем обширном исследовании. 88 пациентов из семей с высокой эмоциональностью, прошедших стандартное лечение нейролептиками, были распределены случайным образом по четырем методам лечения: 1) контрольные условия (n = 28) с индивидуальными сеансами, проводимыми опытным обслуживающим персоналом; 2) тренинг социальных навыков (n = 19) (табл. 35.3.4); 3) семейная терапия (n = 21) (табл. 35.3.5); 4) комбинация из социального тренинга и семейной терапии (n = 20). Так же как у Уоллеса и Либермана, в тренинге социальных навыков были предприняты попытки совладания с проблемами, встречающимися в семье или в профессиональной сфере. Семейная терапия была нацелена на то, чтобы с помощью родственников улучшить атмосферу в семье и сформировать у них определенные ожидания по отношению к способностям пациента. В то время как в контрольной группе в течение года имелись рецидивы у 33% пациентов, в группе семейной терапии таких было только 19%, а в группе социального тренинга — 21%. В группе же с сочетанием семейной терапии и социального тренинга за это время не было ни одного случая рецидива.
Таблица 35.3.4. Тренинг социальных навыков (Hogarty amp; Anderson, 1986)

Фазы	Цели	Методики
Фаза 1: стабилизация и оценка	Создание терапевтического альянса. Оценка социальных действий и способности к восприятию. Оценка способов поведения, вызывающих высокую эмоциональность	Эмпатия и создание отношений. Ролевая игра в 14 сценах. Самоотчеты и сообщения семьи о социальных действиях
Фаза 2: позитивные высказывания (в семье)	Подготовка альтернативных ответов на враждебность: комплименты, уважение, интерес к другому	Инструкция, моделирование, ролевая игра, обратная связь, домашние задания
Фаза 3: социальные действия (в семье)	Решение конфликтов с помощью улучшенного вербального и невербального поведения	Тренировка: умение выражать свои предпочтения, отказываться, критиковать и соответственно реагировать на чужие предпочтения, отказы, критику. Средства: предварительное проговаривание про себя, громкость, взгляд, жестикуляция, выражение лица
Фаза 4: социальное восприятие (в семье)	Правильное восприятие содержания, контекста и смысла сообщения	Психотерапевт обучает: понимать сообщения, выражать мысли, согласовывать намерения, адекватно реагировать и отвечать на вопросы
Фаза 5: отношения вне семьи	Развитие навыков социализации, развитие профессиональных навыков	Оценка способностей, потребностей и социальной сети. Социализация: умение поддерживать беседу и умение слушать, встречи по предварительной договоренности, активное проведение досуга; профессия: внимание, сосредоточенность, память, представления о карьере, собеседования о приеме на работу, профессиональные навыки, поведение по отношению к начальству

Таблица 35.3.5. Семейная терапия (Hogarty amp; Anderson, 1986)

Фазы	Цели	Методики
Фаза 1: создание контактов	Создание контактов с семьей и их согласие на участие в программе. Редукция вины, эмоциональности, негативных реакций на болезнь	Заключение контракта на лечение, обсуждение сложившегося кризиса и чувств по отношению к пациенту и болезни, специфические практические советы по поводу того, как можно обратить озабоченность в механизмы совладания
Фаза 2: семинар с целью тренировки навыков, помогающих препятствовать рецидиву	Более глубокое понимание болезни и потребностей пациента, социальные контакты, расширение социальной сети	Многочисленные занятия с семьей и дискуссии с ней, конкретные данные о шизофрении, конкретные рекомендации, основные коммуникативные навыки
Фаза 3: возвращение и применение	Интеграция индивида в семью, усиление супружеской или родительской коалиции, повышенная толерантность семьи к дисфункциональным простым способам поведения низкого уровня, постепенное принятие пациентом ответственности	Усиление границ между индивидами и поколениями, списки задач, решение простых проблем
Фаза 4: поддержание семейной терапии	Реинтеграция и исполнение нормальных общественных ролей (работа, школа), повышение эффективности общих семейных процессов	Нерегулярные сеансы, традиционные и эксплоративные методики