Прижизненная диагностика контактного одонтогенного медиастинита, особенно на ранних стадиях, нередко представляет собой сложную задачу. И.Д. Шперлинг на основании анализа секционного материала выявил, что в 6 из 8 случаев одонтогенный гнойный медиастинит при жизни не диагностировали. По данным В.А. Киселевой и соавт. (1983) из 23 больных одонтогенным медиастинитом 11 поступили в клинику в тяжелом и 12 в крайне тяжелом состоянии. Во всех случаях больные поступили поздно (на 3—5 день заболевания).
Одна из сложностей диагностики одонтогенного медиастинита заключается в том, что это осложнение обычно развивается на фоне прогрессирующих флегмон лица и шеи. Поэтому крайне важно провести дифференциальную диагностику между флегмоной шеи и медиастинитом (табл. 14-3).
Таблица 14-3. Симптомы распространенных флегмон шеи и контактного одонтогенного медиастинита (Губин М.А., Гирко Е.И.)

Диагностические критерии	Распространенная флегмона шеи	Контактный одонтогенный медиастинит
1	2	3
Общее состояние	Средней тяжести	Тяжелое или крайне тяжелое
Положение в постели	Без особенностей	Чаще вынужденное
Психические нарушения	Не характерны	В той или иной степени присутствуют всегда
Ложная кривошея	Может быть	Наблюдают в большинстве случаев
Осиплость голоса	Наблюдают редко	Наблюдают в большинстве случаев
Поперхивание при глотании	Может быть	Наблюдают в большинстве случаев
Приступы кашля	Могут быть ^	Наблюдают в большинстве случаев
Одышка	Может быть	Наблюдают в большинстве случаев
Загрудинные боли	Нет	Могут быть
Припухлость в области яремной впадины, распространяющаяся на грудину	Может быть при флегмоне передней поверхности шеи	Наблюдают часто
Изолированная припухлость в надключичной области	Нет	Может быть

1	2	3
Боль при перкуссии грудины	Может быть при флегмоне передней поверхности шеи	Присутствует
Симптом А.А. Герке	Отрицательный	Положительный
Расширение границ средостения на рентгенограмме	Нет	Присутствует, чаще в верхней трети
Состояние больного после вскрытия флегмон шеи	Улучшается	Не меняется или ухудшается

Необходимо подчеркнуть важность сверхранней диагностики медиастинита. Именно ранняя диагностика и, следовательно, своевременное комплексное лечение, включающее медиастинотомию, антибактериальную и интенсивную дезинтоксикационную терапию, в значительной степени определяют исход заболевания. Для иллюстрации приведем наше наблюдение.
Больной С., 28 лет, в течение недели периодически ощущал боль в области 37 зуба. 5 июля 1980 г. появились припухлость в левой поднижнечелюстной области и боли при глотании. 7 июля больного госпитализировали в челюстно-лицевое отделение Смоленской областной клинической больницы. Диагноз: гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта. В этот же день провели оперативное вмешательство: воротникообразным разрезом вскрыли левое и правое поднижнечелюстные и подбородочное клетчаточные пространства, провели хирургическую обработку раны. Из разреза выделились зловонный гнойный экссудат и ихорозная жидкость с пузырьками газа. Клетчаточные пространства дренировали перфорированными полиэтиленовыми трубками. Начали антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. Несмотря на проведенные мероприятия, на следующий день состояние больного резко ухудшилось. Появились одышка, кашель, по- перхивание при глотании, боль за грудиной, вынужденное положение (подбородок прижат к груди). На основании указанной
симптоматики и данных рентгенологических исследований диагностировали контактный гнойный одонтогенный медиастинит. В этот же день под наркозом произвели верхнюю медиастинотомию. Свободного гнойного экссудата не обнаружили. Средостение дренировали полиэтиленовыми трубками. При последующих перевязках появилось обильное гнойное отделяемое (от 100 до 300 мл). В связи с распространением процесса на нижнее средостение 15.07.80 произвели нижнюю медиастинотомию по Насилову. В течение 2 нед состояние больного быДо крайне тяжелым. В отделении реанимации проводили антибактериальную и интенсивную дезинтоксикацион- ную терапию. Больного выписали по выздоровлении (рис. 14-2, 14- 3, см. цветную вклейку).
Анализируя приведенное наблюдение, следует обратить внимание на исключительно быстрое (молниеносное) течение воспалительного процесса. От момента появления припухлости в поднижнечелюстной области до развития разлитой гнилостно-некротической флегмоны дна полости рта и появления классических симптомов медиастинита прошло всего 3 дня.