Дифференциальная диагностика
Острый и обострившийся хронический периодонтит следует дифференцировать от диффузного гнойного пульпита, нагноившейся околокорневой кисты, острого одонтогенного синусита верхней челюсти, периостита и остеомиелита челюстей.
• При остром гнойном периодонтите необходимо проводить дифференциальную диагностику с диффузным гнойным пульпитом, сопровождающимся перифокальными воспалительными явлениями в периодонте. Однако при пульпите боль носит периодический характер, а при гнойном периодонтите — постоянный. При пульпите не возникают воспалительные изменения десны. Реакция зуба на горячее резко положительная при пульпите и отсутствует при периодонтите. Различны также показатели электроодонтомет- рии. При пульпите электровозбудимость составляет 30—40 мкА, при остром периодонтите— более 100 мкА.
Дифференциальная диагностика острого периодонтита от острого периостита и острой стадии остеомиелита приведена на с. 218.
Лечение
При лечении острого или обострения хронического периодонтита прежде всего необходимо создать свободный отток экссудата из периапикальной области. Это в большинстве случаев приводит к стиханию воспалительного процесса, предотвращает распространение его на окружающие ткани, уменьшает боль, нормализует общее состояние больного. Если пораженный зуб не сильно разрушен кариозным процессом и в дальнейшем может быть вылечен и запломбирован, то дренирование воспалительного очага производят через канал корня. Для этого удаляют распавшиеся ткани коронковой и корневой пульпы, раскрывают апикальное отверстие. Если зуб запломбирован, то пломбу удаляют бором (лучше с помощью турбинной бормашины). Иногда после вскрытия полости зуба через образовавшееся отверстие выделяется капля гноя; больной сразу же ощущает облегчение. Если этого не происходит, приходится освобождать канал корня от распавшихся тканей пульпы. Поскольку лечебные мероприятия болезненны, необходимо выполнять их под проводниковой или инфильтрационной анестезией (1-2% раствор тримекаина или лидокаина). После этого зуб подвергают дальнейшей эндодонтической терапии.
В случаях, когда дренировать гнойник в периодонте через канал корня зуба не удается или зуб сильно разрушен и сохранение его нецелесообразно, зуб удаляют; отток экссудата происходит через лунку. Если гнойный периодонтит сопровождается ограниченным серозным периоститом, показано рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке у пораженного зуба. Это снимает напряжение в воспаленных тканях и создает условия для оттока серозного экссудата.
Рекомендуемая некоторыми авторами перфорация наружной стенки лунки на уровне верхушки корня зуба с дренированием периапикального очага при остром и обострившемся хроническом периодонтите позволяет сохранить зубы в тех случаях, когда консервативная терапия неэффективна. Н.Ф. Руцкий и соавт. (1998) сообщают о положительных результатах остеоперфорации соответственно верхушкам корня зуба у 27 пациентов при обострении хронического периодонтита, из них у 10 пациентов обострение воспалительного процесса произошло после выведения пломбировочного материала за верхушку корня зуба. Благодаря остеоперфорации удалось устранить воспалительный процесс у больных с ятрогенными осложнениями. Во всех случаях запломбированные зубы были сохранены.
Стиханию воспалительных явлений способствует введение 5—10 мл 0,5-1% раствора лидокаина или тримекаина под слизистую оболочку полости рта по переходной складке по типу инфильтрационной анестезии. Воздействие на чувствительные нервы раствором анестетика по типу проводниковой анестезии способствует более быстрой ликвидации острого воспаления в периодонте. По показаниям проводят антибактериальную терапию сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин по 0,5-1 г через 4 ч или сульфадиме- токсин по 2 г в первый день, затем по 1 г в сутки). В целях уменьше
ния болей и других проявлений воспалительного процесса назначают анальгин, ацетилсалициловую кислоту по 0,25—0,5 г 2 раза в день или комбинированные таблетки, содержащие ненаркотические анальгетики.
Ослабленным больным с выраженными явлениями интоксикации можно назначить лечение антибиотиками. В амбулаторных условиях их удобнее принимать внутрь (например, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки или цефалексин по 0,5-1 г 4 раза в сутки).
Купированию воспаления способствуют полоскание рта теплым (40—42°С) раствором калия перманганата в разведении 1:3000 или 1—2% раствором натрия гидрокарбоната, а также физические методы воздействия (соллюкс, электрическое поле УВЧ в атермической дозе и микроволновая терапия). При выраженном болевом синдроме хороший эффект оказывают диадинамические и синусоидальные модулированные токи, гелий-неоновые или полупроводниковые инфракрасные лазеры.
Е.В. Денискина и соавт. (2001) использовали гирудотерапию в комплексном лечении больных хроническим периодонтитом в стадии обострения. Наряду с эндодонтическим лечением, на слизистую оболочку в области проекции корня леченого зуба с вестибулярной стороны накладывают медицинские пиявки в количестве от 2 до 25. Под влиянием гирудотерапии у больных улучшалось общее состояние, уменьшались гиперемия и отек слизистой оболочки рта и мягких тканей лица, ослаблялся болевой синдром.
Клиницистам хорошо известно, что нередко после удаления зуба при остром или обострившемся хроническом периодонтите возникают флегмоны и остеомиелиты челюстей. С целью предотвращения прогрессирования воспалительного процесса Н.А. Груздев (1978) предложил проводить премедикацию перед хирургическим вмешательством, направленную на более эффективное обезболивание, а также этиотропное и патогенетическое лечение воспалительных заболеваний (потенцированное обезболивание, антибактериальные и антигистаминные препараты, гепарин и др.).
При правильном (своевременном) лечении острого апикального периодонтита удается уменьшить или ликвидировать острые воспалительные явления. Участки периодонта, погибшие в результате острого воспаления, восстанавливаются или замешаются соединительной тканью.
• При остром гнойном периодонтите необходимо проводить дифференциальную диагностику с диффузным гнойным пульпитом, сопровождающимся перифокальными воспалительными явлениями в периодонте. Однако при пульпите боль носит периодический характер, а при гнойном периодонтите — постоянный. При пульпите не возникают воспалительные изменения десны. Реакция зуба на горячее резко положительная при пульпите и отсутствует при периодонтите. Различны также показатели электроодонтомет- рии. При пульпите электровозбудимость составляет 30—40 мкА, при остром периодонтите— более 100 мкА.
- Гнойный периодонтит имеет ряд общих симптомов с нагноившейся околокорневой кистой (самопроизвольные локализованные боли, болезненность при перкуссии и смыкании зубов, припухлость и покраснение десны). В ряде случаев возникает припухлость мягких тканей лица. Но при околокорневой кисте имеет место выбухание в области альвеолярного отростка, иногда кость на этом месте настолько истончена, что прогибается при пальпации, зубы смещены. Этих признаков не бывает при периодонтите. Для околокорневой кисты характерна резорбция кости, выявляемая путем рентгенологического исследования. При остром периодонтите таких изменений нет.
- Возникающие при остром одонтогенном синусите верхней челюсти самопроизвольные боли в зубах (одонталгии), иррадиирую- щие боли по разветвлениям верхнечелюстного нерва, болезненность при перкуссии зубов могут создавать диагностические трудности. Отличительными признаками острого одонтогенного синусита служат заложенность одной половины носа, наличие серозно-гнойных или гнойных выделений из носа, интенсивная головная боль, нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме.
Дифференциальная диагностика острого периодонтита от острого периостита и острой стадии остеомиелита приведена на с. 218.
Лечение
При лечении острого или обострения хронического периодонтита прежде всего необходимо создать свободный отток экссудата из периапикальной области. Это в большинстве случаев приводит к стиханию воспалительного процесса, предотвращает распространение его на окружающие ткани, уменьшает боль, нормализует общее состояние больного. Если пораженный зуб не сильно разрушен кариозным процессом и в дальнейшем может быть вылечен и запломбирован, то дренирование воспалительного очага производят через канал корня. Для этого удаляют распавшиеся ткани коронковой и корневой пульпы, раскрывают апикальное отверстие. Если зуб запломбирован, то пломбу удаляют бором (лучше с помощью турбинной бормашины). Иногда после вскрытия полости зуба через образовавшееся отверстие выделяется капля гноя; больной сразу же ощущает облегчение. Если этого не происходит, приходится освобождать канал корня от распавшихся тканей пульпы. Поскольку лечебные мероприятия болезненны, необходимо выполнять их под проводниковой или инфильтрационной анестезией (1-2% раствор тримекаина или лидокаина). После этого зуб подвергают дальнейшей эндодонтической терапии.
В случаях, когда дренировать гнойник в периодонте через канал корня зуба не удается или зуб сильно разрушен и сохранение его нецелесообразно, зуб удаляют; отток экссудата происходит через лунку. Если гнойный периодонтит сопровождается ограниченным серозным периоститом, показано рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке у пораженного зуба. Это снимает напряжение в воспаленных тканях и создает условия для оттока серозного экссудата.
Рекомендуемая некоторыми авторами перфорация наружной стенки лунки на уровне верхушки корня зуба с дренированием периапикального очага при остром и обострившемся хроническом периодонтите позволяет сохранить зубы в тех случаях, когда консервативная терапия неэффективна. Н.Ф. Руцкий и соавт. (1998) сообщают о положительных результатах остеоперфорации соответственно верхушкам корня зуба у 27 пациентов при обострении хронического периодонтита, из них у 10 пациентов обострение воспалительного процесса произошло после выведения пломбировочного материала за верхушку корня зуба. Благодаря остеоперфорации удалось устранить воспалительный процесс у больных с ятрогенными осложнениями. Во всех случаях запломбированные зубы были сохранены.
Стиханию воспалительных явлений способствует введение 5—10 мл 0,5-1% раствора лидокаина или тримекаина под слизистую оболочку полости рта по переходной складке по типу инфильтрационной анестезии. Воздействие на чувствительные нервы раствором анестетика по типу проводниковой анестезии способствует более быстрой ликвидации острого воспаления в периодонте. По показаниям проводят антибактериальную терапию сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин по 0,5-1 г через 4 ч или сульфадиме- токсин по 2 г в первый день, затем по 1 г в сутки). В целях уменьше
ния болей и других проявлений воспалительного процесса назначают анальгин, ацетилсалициловую кислоту по 0,25—0,5 г 2 раза в день или комбинированные таблетки, содержащие ненаркотические анальгетики.
Ослабленным больным с выраженными явлениями интоксикации можно назначить лечение антибиотиками. В амбулаторных условиях их удобнее принимать внутрь (например, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки или цефалексин по 0,5-1 г 4 раза в сутки).
Купированию воспаления способствуют полоскание рта теплым (40—42°С) раствором калия перманганата в разведении 1:3000 или 1—2% раствором натрия гидрокарбоната, а также физические методы воздействия (соллюкс, электрическое поле УВЧ в атермической дозе и микроволновая терапия). При выраженном болевом синдроме хороший эффект оказывают диадинамические и синусоидальные модулированные токи, гелий-неоновые или полупроводниковые инфракрасные лазеры.
Е.В. Денискина и соавт. (2001) использовали гирудотерапию в комплексном лечении больных хроническим периодонтитом в стадии обострения. Наряду с эндодонтическим лечением, на слизистую оболочку в области проекции корня леченого зуба с вестибулярной стороны накладывают медицинские пиявки в количестве от 2 до 25. Под влиянием гирудотерапии у больных улучшалось общее состояние, уменьшались гиперемия и отек слизистой оболочки рта и мягких тканей лица, ослаблялся болевой синдром.
Клиницистам хорошо известно, что нередко после удаления зуба при остром или обострившемся хроническом периодонтите возникают флегмоны и остеомиелиты челюстей. С целью предотвращения прогрессирования воспалительного процесса Н.А. Груздев (1978) предложил проводить премедикацию перед хирургическим вмешательством, направленную на более эффективное обезболивание, а также этиотропное и патогенетическое лечение воспалительных заболеваний (потенцированное обезболивание, антибактериальные и антигистаминные препараты, гепарин и др.).
При правильном (своевременном) лечении острого апикального периодонтита удается уменьшить или ликвидировать острые воспалительные явления. Участки периодонта, погибшие в результате острого воспаления, восстанавливаются или замешаются соединительной тканью.