Хроническая стадия остеомиелита челюсти — самая продолжительная. Ее диагностируют чаще, чем подострую и даже острую стадию заболевания. По мере перехода остеомиелита челюсти в эту стадию стихает болевой синдром, уменьшается инфильтрация мягких тканей. В местах разрезов или на других участках кожи, слизистой оболочке полости рта появляются свищи, из которых выделяется

Рис. 8-12. Схема типичных свищевых ходов при остеомиелите нижней челюсти (по Лукьяненко В.И.).
гной. Отторжение секвестров сопровождается появлением грануляций из свищевых ходов. В области остеомиелитического очага челюсть утолщена, зубы обычно подвижны. Зондирование свища позволяет обнаружить неровные контуры секвестрирующейся кости.
Образование секвестров при остеомиелите нижней челюсти зависит как от особенностей изменения ее внутрикостного кровообращения, так и от локализации абсцесса или флегмоны в околоче- люстных мягких тканях, приводящих к нарушению экстраоссального кровообращения (рис. 8-12).
Обнаружена определенная зависимость локализации возникающей секвестрации от расположения входных ворот инфекции. При поражении передней группы зубов и премоляров секвестрация ограничивается альвеолярным отростком или средним отделом тела нижней челюсти. В случаях, когда источником инфекции выступают моляры, наряду с поражением альвеолярного отростка и тела челюсти в воспалительный процесс вовлекаются угол и ветвь нижней челюсти (Чернятина Т.В., Джаруди И.М., 1980).
А.М. Короленко (1976) сообщает, что при хроническом остеомиелите ветви нижней челюсти секвестрация в области угла и заднего края ветви возникала у 30% больных, мыщелкового отростка — у 3%, венечного — у 6,4%, всей ветви — у 2,3%.
При остеомиелите ветви нижней челюсти свищи локализуются в поднижнечелюстной, позадичелюстной и околоушной областях, иногда — на шее у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Довольно часто при локализации остеомиелитического процесса в области тела нижней челюсти секвестрируются лишь участки кости, прилежащие к «причинному» зубу. Край челюсти остается непораженным. Из-за нарушения экстраоссального кровообращения при несвоевременном вскрытии околочелюстных абсцессов и флегмон образуются кортикальные секвестры.
В случаях обширной деструкции тела нижней челюсти может произойти патологический перелом. По данным С.Н. Вайсблата (1938), такие осложнения отмечались у 25 из 437 больных хроническим остеомиелитом нижней челюсти. При анализе 328 случаев остеомиелита нижней челюсти в нашей клинике с 1975 по 1979 гг. патологический перелом был выявлен у 6 больных. В последние годы подобных осложнений мы не наблюдали.
В результате задержки выделения экссудата через свищи и образования гнойных затеков может возникнуть обострение хронического воспалительного процесса. При этом вновь инфильтрируются мягкие ткани и появляются признаки гнойно-резорбтивной лихорадки.
У отдельных больных репаративные процессы протекают более активно, чем деструкция кости. В этих случаях развиваются формы с преобладанием продуктивных гиперпластических процессов (чаще поражается область угла или ветвь челюсти), протекающие как первично-хроническое заболевание, без острой стадии. Продолжительность заболевания составляет от 3 мес до 1 года и более. При гиперпластических формах остеомиелита свищи могут отсутствовать. Для иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.
Больная М., 16 лет, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы 24 ноября


б
Рис. 8-13. Рентгенограммы больной М. с первично-хроническим остеомиелитом нижней челюсти: а — секвестрация кости; б — состояние после излечения. Объяснение в тексте.
1980 г. с жалобами на колющие боли и припухание в области нижней челюсти слева. Больной себя считает с августа 1979 г., когда появились боли в области 36 зуба. В одной из стоматологических поликлиник 36 зуб был депульпирован и запломбирован. Поскольку боли не прекратились, зуб удалили, однако ноющие боли сохранялись. Постепенно, вначале в области альвеолярного отростка, а затем и тела нижней челюсти слева появилось припухание.
При поступлении: общее состояние больной удовлетворительное, асимметрия лица за счет припухания левой половины нижней челюсти, кожа в цвете не изменена. На рентгенограмме нижней челюсти слева от 34 зуба до угла обнаружено большое количество мелких и средних очагов деструкции, наслаивающихся друг на друга. Компактная пластинка по краю тела челюсти разрушена. 28 ноября под эндотрахеальным наркозом произведена секвестрэктомия. Во время операции обнаружена деформация тела челюсти, нижний край соответственно расположению 36 зуба узурирован. После удаления размягченной компактной пластинки в губчатом слое выявлены поверхностно расположенные участки деструкции костной ткани, секвестральная полость заполнена грануляционной тканью и мелкими секвестрами в виде крошек. Грануляционная ткань и секвестры удалены. При контрольном обследовании через 11 мес рентгенологически обнаружено частичное восстановление структуры костной ткани в области ранее имевшихся очагов деструкции (рис. 8-13).
Отсутствие в анамнезе характерных для острой стадии остеомиелита симптомов и большая продолжительность процесса позволяют рассматривать заболевание у больной М. как первично-хроническое.
Довольно продолжительно течение так называемых гнездных мелкоочаговых поражений костной ткани. Очаги деструкции располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоровыми участками костной ткани, напоминая рентгенологически многокамерную кисту.
Рентгенологическое исследование при хроническом остеомиелите
Важное место в диагностике хронического остеомиелита челюстей принадлежит рентгенологическому исследованию. Экспериментально-морфологические исследования С.М. Дерижанова показали, что патологический процесс в костной ткани при рентгенологическом исследовании становится заметным к 20-му дню после введения животным инфицирующей дозы патогенных микробов.

• Поскольку остеомиелитический процесс сопровождается вначале преимущественным поражением губчатой кости, рентгенологически из-за суперпозиции плотного компактного слоя деструкцию обнаруживают не всегда. Лишь при быстром прогрессировании заболевания разрушается и компактный слой кости, что можно выявить рентгенологическим методом.
• К 10—14-м суткам заболевания (подострая стадия) обнаруживают очаговое или диффузное просветление, остеопороз. Затем выявляют один или несколько очагов деструкции неправильной формы. Очаги разрушения, окруженные плотными склерозированными стенками, чередуются с очагами остеосклероза. Кость принимает пестрый грубоволокнистый рисунок.
• Наибольшее диагностическое значение при хроническом остеомиелите имеет секвестрация, характерная для хронической стадии заболевания. Рентгенологический симптом секвестра—повышенная интенсивность его тени. Тень секвестра резко выделяется на фоне более прозрачных окружающих ее костных элементов (Рейнберг А.С., 1964). Иногда рентгенологически определяют зону демаркации.
• При остеомиелите нижней челюсти секвестрацию кости обнаруживают лишь в конце 3—4-й недели заболевания.
• Анатомо-топографические особенности верхней челюсти благоприятствуют секвестрации этой кости в более ранние сроки.

Секвестры могут быть разнообразной формы — округлой, овальной, многоугольной с неровными краями, по расположению они могут центральными, периферическими и тотальными (рис. 8-14,

8. 15). По данным А.И. Варшавского (1970), крупные секвестры рентгенологически выявлены у 9,7% больных, небольшие — у 69,8%, а в виде одиночных или множественных очагов — у 20,5%.

На основании собственных наблюдений Н.А. Рабухина (1991) пришла к убеждению, что мнение о запаздывании рентгенологических изменений относительно клинических проявлений заболевания при одонтогенных и посттравматических остеомиелитах не соответствует действительности более чем в 50% случаев. При относительно стабильной клинической картине именно рентгенологические данные в первую очередь свидетельствуют о развитии осложнений, и только фаза формирования секвестров, как правило, совпадает с периодом появления симптоматики острого гнойного заболевания.

Рис. 8-14. Рентгенограмма при секвестрирующей форме хронического остеомиелита. Тотальное поражение тела нижней челюсти

Рис 8-15. Рентгенограмма при секвестрирующей форме хронического остеомиелита нижней челюсти. Обширная деструкция костной ткани в области ветви нижней челюсти.
Н.А. Рабухина (1991) для получения максимальной информации о характере деструктивных и пролиферативных процессов рекомендует применять различные методики рентгенологического исследования, включая компьютерную томографию (КТ).